Onderzoek toont aan dat gezondheidszorg een motor kan zijn voor gemeenschapsverandering. Het is een perfecte dag in Pensacola, Florida, en de Blue Angels, gestationeerd op het nabijgelegen luchtstation, doen hun wekelijkse oefeningen boven de Golf. Een rit landinwaarts langs Palafox Street begint bij het luxe stadsplein en passeert pas geschilderde kolonialen, klinieken voor esthetische chirurgie, boetieks en banken. Maar dit alles verandert op Cervantes Avenue: plotseling verdwijnen de attributen van rijkdom, vervangen door executieborden, dialysecentra, kringloopwinkels en verkooppunten voor het verzilveren van cheques.

Dit is nog steeds Pensacola, maar niet degene die overwinteraars en toeristen zien. Zoals Sandra Donaldson, een inwoner van deze tweede Pensacola, uitlegt: "Er is een onzichtbare scheiding tussen hier en daar."

Een paar blokken later parkeer ik voor een professioneel bakstenen gebouw, vergelijkbaar met gemeenschapsklinieken waar ik tijdens mijn medische carrière heb gewerkt. Binnen merk ik tot mijn verbazing dat Chandra Smiley, uitvoerend directeur van het Escambia Community Clinic-netwerk, vlak naast de wachtruimte aan het werk is, bezig met hoestende patiënten, piepend speelgoed en CNN die schettert op een aan de muur gemonteerde tv.

"Door zo dicht bij de patiënten te staan, begrijp ik wat er echt aan de hand is", zegt Smiley. “Ik wil niet dat dit gewoon de zoveelste gemeenschapskliniek wordt; Ik wil dat het de kliniek van de gemeenschap wordt.” Haar nadruk op het bezittelijke lijkt op het eerste gezicht misschien een onbelangrijk onderscheid, maar in feite vertegenwoordigt het radicaal denken. Traditioneel bieden vangnetklinieken zoals Escambia medische diensten aan patiënten met een laag inkomen en achtergestelde patiënten die toegang hebben tot hun faciliteiten, maar Smiley en haar team proberen deze rol uit te breiden door de kwaliteit van leven in de omliggende gemeenschap te verbeteren. "Ons doel", zegt Smiley, "is om dingen te helpen oplossen waar we in de eerste plaats ziek van worden, zoals ondermaatse huisvesting, ongezond voedsel en gebrek aan kansen." Escambia maakt, samen met vier andere klinieken langs de Gulf Coast, deel uit van een tweejarig gezondheidszorgexperiment, het Community Centered Health Home (CCHH)-demonstratieproject, dat wordt gefinancierd door de Deepwater Horizon Medical Benefits Class Action Settlement, een resultaat van de BP-olieramp in 2010 voor de kust van Louisiana. Als het slaagt, zou dit experiment kunnen helpen bij het herdefiniëren van de rol van gemeenschapsklinieken in de Verenigde Staten.

Het idee dat gezondheidszorg een motor kan zijn voor gemeenschapsverandering is niet geheel nieuw.

Het idee dat gezondheidszorg een motor kan zijn voor gemeenschapsverandering is niet geheel nieuw. Halverwege de jaren zestig opende arts Jack Geiger klinieken in het verarmde landelijke zuiden, met een missie om verder te gaan dan het behandelen van patiënten om de sociale determinanten van gezondheid aan te pakken. In plaats van simpelweg betere diëten aan te bevelen, hielp hij zijn patiënten aan tractoren, zaden en landbouwgrond zodat ze gezond voedsel konden verbouwen. Hoewel Geiger wordt gecrediteerd voor het starten van de eerste gemeenschapsklinieken, sloeg zijn meer radicale idee om georganiseerde geneeskunde te gebruiken om de grondoorzaken van ziekte aan te pakken nooit aan.

De ideeën van Geiger krijgen de laatste tijd meer aandacht. De Affordable Care Act, ook wel bekend als Obamacare, heeft een reeks mandaten en stimulansen gecreëerd om de kosten van de gezondheidszorg te verlagen en tegelijkertijd de toegang tot de gezondheidszorg te vergroten en de kwaliteit te verbeteren. Aangezien de Verenigde Staten meer dan twee keer per hoofd van de bevolking aan gezondheidszorg uitgeven, zoals landen als Duitsland, Frankrijk en Zwitserland, maar ver achterblijven op het gebied van gezondheidsresultaten, zullen de meesten het erover eens zijn dat dit waardige doelen zijn. Er is minder overeenstemming over de manier waarop ze moeten worden verwezenlijkt.

Aanvankelijk gaven programma's die door de ACA werden gepromoot prioriteit aan het uitbreiden van de verzekeringsdekking en het aanpassen van medische diensten, maar sindsdien is duidelijk geworden dat deze inspanningen noodzakelijk maar niet voldoende zijn om de gezondheidsresultaten voor kwetsbare gemeenschappen te veranderen - vandaar meer out-of-the-box benaderingen, zoals die wordt getest door de Escambia Clinic. Als Obamacare in zijn geheel wordt ingetrokken, zouden ook deze innovatieve inspanningen kunnen mislukken.

"Ik besloot dat ik de interactie tussen biologie en verzorgende omgeving wilde begrijpen."

Twee dagen voordat ik Pensacola bezocht, ontmoette ik Eric Baumgartner op zijn kantoor in het Louisiana Public Health Institute in New Orleans. Baumgartner, een kinderarts en volksgezondheidsexpert, leidt het CCHH-demonstratieproject aan de Gulf Coast.

Al vroeg in zijn pediatrische residentie raakte Baumgartner gefrustreerd door het feit dat veel van de ziekte die hij bij zijn jonge patiënten zag, een product was van hun sociale situatie en hun fysieke omgeving.

"Ik besloot dat ik de interactie tussen biologie en verzorgende omgeving wilde begrijpen", zegt hij.

Hij werd een vroege kampioen van wat soms het postcode-effect wordt genoemd, een verwijzing naar een reeks onderzoeken die aantonen dat iemands adres een veel grotere impact heeft op de gezondheid en levensverwachting dan genetische risico's of de kwaliteit of toegankelijkheid van medische behandeling. Baumgartner beweert ook dat individueel gedrag, zoals voedings- en bewegingspatronen, eerder een product is van de postcode dan van wilskracht, wat zou kunnen verklaren waarom de meeste voorlichtingscampagnes op het gebied van de volksgezondheid weinig invloed hebben op de gezondheidsresultaten.

Ik vroeg Baumgartner om te beschrijven wat er gebeurt in een Community Centered Health Home.

"Het is meer een gemoedstoestand dan een reeks activiteiten."

"Het is meer een gemoedstoestand dan een reeks activiteiten", zegt hij. "En de kliniek, die typisch een dienstverlenende organisatie is, heeft de verantwoordelijkheid om haar invloedrijke positie binnen de gemeenschap te gebruiken om op te treden als partner bij het verbeteren van de sociale, ecologische en economische omstandigheden die bepalend zijn voor de gezondheid." Hij beschrijft kliniekpatiënten van een CCHH niet alleen als vertegenwoordigers van zichzelf, maar als "wachters voor de gemeenschap waarin ze wonen".

Later, op CA Weis Elementary School in de Pinecrest-buurt van Pensacola, stromen eerste-klassers de dubbele deuren uit en nestelen zich als een zwerm trekvogels op de gloednieuwe speelplaatsstructuur. Het is een speelset die er generiek uitziet en die op elke openbare school in het hele land te vinden is. En toch, terwijl ik hoor hoe het tot stand is gekomen, begrijp ik dat deze structuur van plastic en metaal een katalysator is voor het verbeteren van de gezondheid van de buurt.

Als het gaat om bijna elke gezondheidsindicator, is het Englewood-gebied (postcode 32505), waar veel patiënten van de Escambia-kliniek wonen, slecht behandeld. Binnen de context van het grotere Pensacola heeft deze zone ongewoon hoge percentages gewelddadige criminaliteit, werkloosheid, woninginbraken, drugsmisbruik en vroeggeboorten. Onlangs gaf het Urban Institute het een hoge ongelijkheidsscore, wat betekent dat het een plek is waar de armste 10 procent en de rijkste 10 procent van de Amerikanen extreem dicht bij elkaar wonen. Een ander rapport identificeerde Pensacola als een van de weinige steden (samen met Tampa en Knoxville, Tennessee) waar de kloof in levensverwachting tussen de rijksten en de armsten de afgelopen tien jaar is toegenomen. Toen Chandra Smiley hoorde dat haar kliniek was uitgekozen om deel uit te maken van het CCHH-experiment, voelde ze zich eerder angstig dan enthousiast. Hoe zouden zij en haar collega's ooit een verschil kunnen maken in het licht van zulke ontmoedigende sociaaleconomische problemen? Ze deelde haar twijfels met Baumgartner tijdens een CCHH-oriëntatiebijeenkomst, en hij gaf haar een strategie die eenvoudig maar uitvoerbaar was.

“Je hoeft niet alle problemen op te lossen. Je moet gewoon meedoen.”

"Dit is ons sereniteitsgebed", herinnert Smiley zich dat hij zei. “Je hoeft niet alle problemen op te lossen. Je moet gewoon meedoen.”

Smiley raakte betrokken.

Zij en Sandra Donaldson, directeur van speciale programma's in de kliniek, woonden buurtbijeenkomsten bij, ontmoetten maatschappelijke leiders en vroegen gemeenschapsleden wat ze wilden.

"We trokken onze tennisschoenen aan en gingen van deur tot deur", zegt Smiley. Haar team vermeed de typische gezondheidsenquêtes die gericht zijn op ziekterisico's en medische aandoeningen zoals astma of diabetes. In plaats daarvan nodigden ze bewoners uit om alle factoren die hun welzijn beïnvloedden te bespreken.

Een gemeenschappelijke zorg: de 600 kinderen op CA Weis Elementary School.

In die tijd ging het met Weis niet beter dan met de omliggende buurt. Het had weinig financiële middelen, een lage ouderparticipatie en een hoog hoofdsomverloop. Tijdens het schooljaar 2015-16 gaf de staat Weis een "F" voor de testscores van zijn studenten op de Florida Standards Assessment. Alle studenten kwamen in aanmerking voor een gratis lunch of lunch tegen een gereduceerde prijs, en velen kwamen in aanmerking voor een programma dat kinderen op vrijdag naar huis stuurt met een rugzak vol eten om ze het weekend door te brengen. Volgens gegevens die zijn verzameld door de Escambia Clinic, hadden Weis-studenten meer kans om hun leven te beginnen op de lokale neonatale intensive care-afdeling dan kinderen in andere postcodes, en misten ze geplande medische afspraken en bezochten ze het plaatselijke spoedeisende zorgcentrum tegen onevenredig hoge tarieven.

Het is dan ook niet verwonderlijk dat de eerste CCHH-samenwerking van Escambia Clinic met de Weis School was. Wat voor buitenstaanders misschien verrassend is, is dat hun eerste project een speeltuin was. De standaard medische reactie zou immers zijn om de kliniekdiensten uit te breiden naar risicogezinnen. Maar Weis had geen echte speeltuin en er was er ook geen in de omliggende buurt, en dit was voor iedereen van het grootste belang.

“Mijn kinderen blijven binnen. We hebben geen veilige plek om te spelen.”

Smiley erkent dat er andere projecten zijn die mogelijk een directere impact hebben op de gezondheid, maar de gemeenschap wilde de speeltuin. "Tenslotte", voegt ze eraan toe, "wist ik dat uiteindelijk alles met gezondheid te maken heeft."

De Escambia Clinic werkte samen met de University of West Florida en The Children's Home Society samen met de pas gearriveerde directeur van de school, Holly Magee, en een handvol vrijwilligers om een ​​beurs aan te vragen bij de plaatselijke afdeling van Impact 100, een liefdadigheidsinstelling voor vrouwen waar leden bundelen hun geld voor een goed doel.

Wei's moeder Ashley Parish, die nog nooit in het openbaar had gesproken, stond op voor een publiek van 400 financiers en zei: “Mijn kinderen blijven binnen. We hebben geen veilige plek om te spelen.”

Impact 100 kende hen $ 106,000 toe om de speeltuin te bouwen.

Toen gebeurde er iets dat Smiley niet had verwacht: nog voor de lintknipceremonie een jaar geleden veroorzaakte de speeltuin een reeks evenementen.

"We lieten zien dat we om ons gaven, en het was alsof alle deuren plotseling opengingen en iedereen ons vroeg hoe ze met ons konden samenwerken", herinnert Parish zich.

"Ouders en buren zijn meer betrokken, [en] leraren willen blijven."

Het schooldistrict bood aan om de speelplaats te onderhouden. De Children's Home Society heeft Smiley gevraagd om een ​​kliniek op de school te bemannen, zodat kinderen gemakkelijk toegang hebben tot medische diensten. De managers van Oakwood Terrace, een door de overheid gesubsidieerd woningbouwproject en de thuisbasis van veel Weis-families, werkten samen met Escambia Clinic aan een reeks wellness-initiatieven om de levensomstandigheden te verbeteren, werktraining aan te bieden en problemen met voedselonzekerheid aan te pakken. Escambia is ook bezig een verblijfplaats te worden voor verloskunde, interne geneeskunde en kindergeneeskunde, waardoor artsen in opleiding kennis zullen maken met het CCHH-model. Ten slotte, als ultieme erkenning van zijn waarde, ontving de kliniek meer dan $ 8 miljoen, van zowel federale fondsen als lokale investeringen, om een ​​nieuwe kliniek te bouwen, evenals een gemeenschapscentrum, een onderwijscentrum en een tuin in wat nu een verlaten basisschool is.

Binnen Weis beginnen er grote veranderingen plaats te vinden, en directeur Magee schrijft veel daarvan toe aan de betrokkenheid van de kliniek. Ze zegt dat er een gevoel van hopeloosheid was toen ze aankwam, maar nu is er een wil om te slagen. Ouders en buren zijn meer betrokken, leraren willen blijven en alle leerlingen van de eerste klas van vorig jaar slaagden voor de gestandaardiseerde benchmarktest. Magee heeft haar tweede schooljaar op Weis afgerond en is niet van plan verder te gaan.

"Dit alles", zegt Smiley na het opsommen van de veranderingen die om haar heen plaatsvinden, "is wat ik een Community Centered Health Home zou noemen." Ze pauzeert.

“Zelfs als ik die speeltuin contant had moeten betalen, was dat het waard geweest. Kijk tenslotte naar wat het ons allemaal heeft opgeleverd.”

Zo'n 200 mijl verderop, op een gloeiend hete parkeerplaats in New Orleans, opent Rosamar Torres de zijkant van haar mobiele groentemarkt om bakken met wortelen, peultjes, aardbeien en paprika's uit te stallen. De markt, gefinancierd en beheerd door een non-profitorganisatie genaamd Sankofa, maakt de rondes van de stad en accepteert boerenmarktcoupons en kaarten van voedingshulpprogramma's zoals WIC en SNAP. Schijnbaar vanuit het niets beginnen klanten, voornamelijk ouderen en Afro-Amerikanen, te verschijnen met boodschappentassen in de hand. Al snel wordt de vrachtwagen lastiggevallen.

Klanten op de Sankofa-markt in New Orleans. JA! foto van Marc Pagani.

In de buurt staan ​​Chenita Le Blanc en Stephenie Marshall, die het CCHH-project leiden in de Daughters of Charity (DOC) Clinic in de wijk Gentilly in New Orleans. Vroeger, zegt Marshall, toen mensen hoorden dat je uit Gentilly kwam, dachten ze dat je chic was. Daar kwam een ​​einde aan met de economische neergang van de jaren tachtig. "Mijn buurt begon dezelfde problemen te krijgen als waar dan ook", zei ze, terwijl ze misdaad, werkloosheid en hoge percentages chronische ziekten opsomde.

Toen orkaan Katrina meer dan tien jaar geleden toesloeg, stond Gentilly onder water.

Toen orkaan Katrina meer dan tien jaar geleden toesloeg, stond Gentilly, gelegen naast Lake Pontchartrain, onder water. De gevel van bijna elk huis in de buurt is nog steeds versierd met de iconische Katrina "X-code", een gespoten markering die door eerstehulpverleners is achtergelaten om het niveau van vernietiging en het aantal mensen dat levend of dood in dat huis is aangetroffen vast te leggen.

Vergelijkbaar met wat er in Pensacola gebeurt, heeft het CCHH-experiment ervoor gezorgd dat de DOC-kliniek een belangrijke speler is geworden in het verbeteren van de gezondheidsomstandigheden in de gemeenschap. Hun samenwerking met de mobiele markt van Sankofa is daar een goed voorbeeld van.

Aanvankelijk zouden de groenten van Sankofa verloren gaan omdat niemand van de mobiele markt afwist, maar DOC loste dit op door patiënten door te verwijzen naar Sankofa en coupons uit te delen.

"Ze wilden klanten, en we hadden klanten", zei Marshall. "En we wilden gratis [eten] voor onze patiënten, en ze hadden gratis."

De DOC-kliniek heeft meegelift op de inspanningen van andere gemeenschapsorganisaties - met name Dillard University - om kwesties aan te pakken die uiteenlopen van het omscholen van banen, eerlijke lonen, het blokkeren van roofzuchtige bedrijven en het aanleggen van parken en oefenpaden.

Le Blanc en Marshall hebben het gevoel dat hun kliniek voor het eerst actief ziekte voorkomt. Patiënten en de gemeenschap beoordelen ze nu gunstiger, en medische zorgverleners zijn meer geïnteresseerd om deel uit te maken van hun organisatie. (Het Louisiana Public Health Institute is bezig deze resultaten te bestuderen en zal de gegevens aan het einde van de periode van twee jaar publiceren.)

“We willen geen programma's starten die we niet kunnen voortzetten in deze gemeenschap. We doen al 180 jaar goed werk.”

Ondanks het enthousiasme leek iedereen met wie ik sprak bij LPHI en in de klinieken onzeker over hoe het CCHH-model moest worden gefinancierd als de middelen voor het tweejarige experiment op waren.

“We willen geen programma's starten die we niet kunnen voortzetten in deze gemeenschap. We hebben 180 jaar goed werk verricht”, zegt Michael Griffin, de CEO van Daughters of Charity. Hij wijst op het Community Benefits-programma van de ACA, dat vereist dat non-profitziekenhuizen een percentage van hun opbrengst besteden aan de omringende gemeenschap, als mogelijke financieringsbron. Maar nu Obamacare in gevaar is, is het onduidelijk of deze financieringsbron zal blijven bestaan. Geen enkele verzekering, publiek of privaat, voegt hij eraan toe, heeft ermee ingestemd om artsen en klinieken te betalen om een ​​gemeenschap gezond te houden.

Verzekeraars zijn opgericht om discrete diensten zoals een laboratoriumtest, een operatie of een bezoek aan een kliniek te vergoeden. Het CCHH-model is een complexe set van partnerschappen en activiteiten in plaats van één gedefinieerde dienst en daarom moeilijk te bundelen onder één enkele factuurcode. Hoe rekent een kliniek af voor het helpen creëren van banen, speeltuinen, gemeenschappelijke tuinen of beloopbare straten? De dollars en levens die door deze nieuwe aanpak worden gered, zijn misschien pas tientallen jaren meetbaar en zelfs dan zal het moeilijk zijn om te bewijzen wat het verschil heeft gemaakt.

"We moeten dit werk doen en een sprong in het diepe wagen, want de terugkeer zal komen."

Maar praat met de onderzoekers, beheerders, artsen en gemeenschapsleden die zijn aangesloten bij het CCHH-project in de Golfstaten, en zij zullen beweren dat deze aanpak van cruciaal belang is om de op hol geslagen uitgaven voor gezondheidszorg te beteugelen en tegelijkertijd de gezondheidsresultaten voor gemeenschappen als Englewood en Gentilly te verbeteren. Smiley, Baumgartner, Griffin en anderen maakten duidelijk dat de gezondheidszorg invloed moet hebben op de omstandigheden buiten de muren van de kliniek om de overlevingskloof tussen de rijksten en de armsten te dichten.

"Business as usual heeft niet gewerkt voor ons", zegt Smiley. "We moeten dit werk doen en een sprong in het diepe wagen, want de terugkeer zal komen."

Misschien was niemand in staat om deze potentiële terugkeer duidelijker te beschrijven dan Ashley Parish, de oudervrijwilliger bij Weis die Smiley hielp met het financieren van de speelplaatsstructuur.

“Het is belangrijk dat de zorg zich met van alles bemoeit”, zegt ze. “We willen dat onze kinderen gelukkig zijn, want als je verdrietig bent, word je ziek, stijgt je bloeddruk en krijg je diabetes. Op een dag zullen deze baby's volwassen zijn en zullen ze zeggen: we hadden die speeltuin.

Dit artikel verscheen oorspronkelijk op JA! Tijdschrift

Over de auteur

Daphne Miller schreef dit artikel voor Why Science Can't Be Silent, de voorjaarseditie van 2017 van YES! Tijdschrift. Daphne is een praktiserend huisarts, professor en journalist die de verbanden onderzoekt tussen de gezondheid van de mens en de gezondheid van de natuurlijke en gebouwde omgeving. Ze doceert aan de Universiteit van Californië, San Francisco.

Verwante Boeken

at InnerSelf Market en Amazon