Terwijl de schijnwerper verschuift van de Republikeinse naar de Democratische Conventie, kunnen de plannen van Hillary Clinton voor hervorming van de gezondheidszorg, waaronder een voorgestelde nieuwe "openbare optie" voor ziektekostenverzekering voor sommige Amerikanen, meer aandacht van de kiezers trekken.

Deze optie zou een door de overheid beheerd ziekteverzekeringsplan aanbieden dat in directe concurrentie zou staan ​​met andere opties aangeboden door particuliere zorgverzekeraars. Het zou worden verstrekt via de federale en nationale ziekteverzekeringsbeurzen die opereren onder de Affordable Care Act. De publieke optie zou op dezelfde manier kunnen worden gestructureerd als het Medicare-programma, het federaal gefinancierde ziekteverzekeringsprogramma voor ouderen en personen met bepaalde handicaps.

Als deskundigen op het gebied van het gezondheidszorgbeleid die de verzekeringsdekking gedurende meer dan 20-jaren hebben bestudeerd en geanalyseerd, zullen we de openbare optie in meer detail uitleggen.

Publieke optie oorspronkelijk overwogen in ACA-debatten

De uitwisselingen van ziektekostenverzekeringen in het kader van de ACA bieden een concurrerende marktplaats waarin personen en gezinnen die een inkomen boven het armoedecijfer hebben, maar geen toegang hebben tot door de werkgever gesponsorde verzekeringen, particuliere verzekeringen van bedrijven kunnen kopen. De uitwisselingen bieden ook premiesubsidies voor huishoudens die tussen een en vier keer het federale armoedeniveau verdienen als ze niet in aanmerking komen voor Medicaid. Het federale armoedeniveau varieert per gezinsgrootte. Voor een persoon is dit bereik van US $ 11,880 tot $ 47,520.

Als onderdeel van de ACA hebben de 31-staten Medicaid uitgebreid tot volwassenen met een jaarlijks inkomen van minder dan 138 procent van het federale armoedeniveau (minder dan $ 16,400 voor een persoon). Bewoners die onder de armoedegrens in de 19-staten komen die zich niet hebben uitgebreid Medicaid komt niet in aanmerking voor subsidies.

In het debat In de aanloop naar de passage van de ACA in 2010 overwoog het Congres of alleen particuliere verzekeraars dekking konden bieden of dat ze in elke uitwisseling ook een "openbare optie" moesten opnemen. Uiteindelijk was de publieke optie niet opgenomen in de ACA. Bezorgdheid omvatte het effect van de publieke optie op concurrentie met particuliere verzekeraars. Ook waren sommigen bezorgd dat een openbare optie ontoereikende betalingen aan artsen en ziekenhuizen zou opleveren.

Nog anderen vreesden dat de openbare optie de overgang naar een systeem met één betaler zou versnellen. Een systeem met één betaler is er een waarin een regering of een semi-overheidsinstantie zorgdraagt ​​voor de financiering van de gezondheidszorg voor alle in aanmerking komende personen. Het voorstel van Bernie Sanders 'Medicare for All' is een recent voorbeeld.

De publieke optie zou het primaire doel van de ACA verder vergroten door de ziekteverzekering uit te breiden naar zoveel mogelijk Amerikanen door een extra dekkingsoptie aan te bieden die momenteel niet beschikbaar is. Maar gezien de historische oppositie van het Congres tegen de publieke optie en de ACA, zou de meest waarschijnlijke route voor openbare ziekteverzekering via staten zijn.

Uitbreiding van de opties voor ziektekostenverzekering voor meer Amerikanen

Hillary Clinton heeft onlangs ingestemd twee vormen van een openbare optie. Ten eerste heeft ze voorgesteld om in elke uitwisseling een openbare verzekeringsoptie toe te voegen, net zoals het oorspronkelijke voorstel in de ACA.

Ten tweede heeft ze voorgesteld personen van 55-64 toe te laten "inkopen" voor Medicare, wat betekent dat ze de mogelijkheid zouden hebben om op die manier een ziektekostenverzekering te krijgen. Dit werd ook overwogen, maar werd niet opgenomen toen het Congres de ACA aan het ontwikkelen was. De details van deze voorstellen, met name het niveau van overheidssubsidies die mensen zouden ontvangen en hoe aanbieders zouden worden betaald voor hun diensten, zijn niet gespecificeerd.

Het succes van de uitwisselingen is gebaseerd op het handhaven van voldoende concurrentie tussen verzekeraars op premies, providernetwerken en andere kenmerken van het plan. Daarom is de primaire reden voor een openbare optie om een ​​"backstop" te bieden op markten waar weinig verzekeraars plannen op de beurs aanbieden. Dat wil zeggen, als de prijzen in bepaalde gebieden hoog zijn vanwege een gebrek aan concurrentie tussen verzekeraars, zouden mensen zich kunnen wenden tot een openbare optie.

Om een ​​inschrijving te krijgen, zouden particuliere plannen vermoedelijk premies, kostendeling, netwerken van aanbieders en serviceniveaus moeten aanbieden die minstens zo wenselijk zijn als die welke door de publieke optie worden geboden. Kosten delen is het bedrag dat een persoon betaalt voor bepaalde diensten die niet door een verzekering worden gedekt, zoals eigen risico's en eigen bijdragen.

Andere bepalingen van de ACA waren bedoeld om enkele van de effecten van onvoldoende concurrentie op premies te verzachten. Staten moeten de premies goedkeuren die leden in rekening brengen bij de uitwisseling van plannen. Ook de bepalingen van de ACA op medische verliesratio's vereisen dat er minimaal 80-85 procent van hun premieomzet wordt uitgegeven aan medische zorg.

De ACA richt zich echter niet rechtstreeks op andere mogelijke nadelige gevolgen van beperkte marktconcurrentie, zoals slechte klantenservice of inadequate netwerken van providers. Er zijn geweest klachten over beide. Het toevoegen van concurrentie van een publieke optie aan markten waar er weinig of geen particuliere bronnen zijn, kan gewenste effecten opleveren.

Naast het veranderen van de dynamiek in gebieden met weinig concurrentie tussen verzekeraars op de beurzen, is een minder erkend gebied waarin een openbare optie gunstig kan zijn, in markten met weinig concurrentie van aanbieders, zoals die met een of twee dominante gezondheidssystemen. Particuliere verzekeraars kunnen op dergelijke markten misschien niet in gunstige voorwaarden met artsen en ziekenhuizen onderhandelen, wat resulteert in hoge premies, zelfs als de verzekeringsmarkt concurrerend is.

Maar publieke verzekeringsprogramma's betalen in het algemeen aanbieders op basis van een administratief bepaalde Tariefschema. Zolang dat vergoedingenrooster voldoende genereus is om een ​​hoge participatie door aanbieders te garanderen, zoals het geval is bij Medicare, kan een openbare optie een manier zijn om prijzen te beheersen op markten waar aanbieders anders een grote invloed zouden hebben bij onderhandelingen.

Aangezien verzekeraars een aantal markten verlaten, kan een openbare optie belangrijk zijn

Omdat we nu verschillende jaren ervaring hebben met de uitwisselingen, kunnen we de potentiële waarde van een openbare optie wat concreter inschatten dan wanneer de ACA werd opgesteld en besproken.

In 2016, 12.7 miljoen Amerikanen waren ingeschreven in particuliere verzekeringsplannen via ACA-uitwisselingen. Twee procent van hen woonde in provincies, waar slechts één particuliere verzekeraar plannen op de beurs aanbood, en nog een 13-percentage woonde in provincies waar slechts twee verzekeraars beschikbaar waren.

Gegeven ontwikkelingen zoals de recente aankondiging door United Healthcare van de intentie om een ​​einde te maken aan sommige of alle uitwisselingen van de staat waar zij actief waren, zou het aandeel van de bevolking dat wordt gedekt door de uitwisselingen met een keuze aan plannen van slechts één of twee verzekeraars kunnen oplopen tot 11 procent en 18 procentrespectievelijk in 2017.

Gezien wat we nu weten over de deelname van verzekeraars, is een meer beperkte versie van de publieke optie mogelijk, waarbij de openbare optie alleen wordt gebruikt als een tekort aan concurrentie of als de kosten ongebruikelijk hoog zijn.

Deze ervaring staat in schril contrast met het medicare-uitkeringsprogramma Medicare Part D, waarin a groot aantal privéplannen worden aangeboden door meerdere concurrerende verzekeraars, variërend van 19 tot 29 plannen in alle regio's van het land.

Wat is het prijskaartje?

Omdat de details van Hillary Clinton's voorstellen voor een publieke optie en Medicare-buy-in niet zijn vrijgegeven, kunnen geen exacte schattingen van de kosten voor de federale begroting en de mate van gebruik door het publiek worden gemaakt.

We kunnen echter enkele voorzichtige conclusies trekken als we ervan uitgaan dat een politiek aanvaardbaar voorstel zou proberen een relatief gelijk speelveld tot stand te brengen. Dat zou er een zijn die de publieke optie ten opzichte van privéplannen niet sterk bevoordeelt noch ontmoedigt.

In het kader van een level playing field-voorstel zou de premiesubsidie ​​die door elk huishouden wordt ontvangen, onafhankelijk zijn van het feit of zij de openbare optie of een privéplan hebben gekozen. Daarom zouden de primaire kosten voor de federale begroting vergelijkbaar zijn met die van een systeem met alleen particuliere verzekeraars. Voor 2016 zal de federale overheid naar verwachting $ 300 miljard aan subsidies besteden ziektekostenverzekering.

Neveneffecten kunnen echter optreden als een publieke optie van invloed is op premies of inschrijving. Voor zover een publieke optie verbetert de concurrentie in gebieden met slechts een of twee particuliere verzekeraars zouden de premies naar verwachting gemiddeld dalen. Dit zou ook de federale premiesubsidie ​​per inschrijver verlagen, die is gebaseerd op het op een na minst dure "zilveren" plan op de beurs. Met een premievermindering of een hogere keuzemogelijkheid met een openbare optie beschikbaar, zou de algehele uitwisselingsinschrijving ook kunnen toenemen, aangezien sommige huishoudens die niet eerder voor dekking hebben gekozen, zich aansluiten bij een plan.

Terwijl dat ongetwijfeld federale uitgaven zou verhogen, zou het ook het bereiken van de Het hoofddoel van ACA van toenemende dekking.

Waarom zou u een Medicare-buy-in toevoegen?

A Medicare-buy-in, waarin 55- naar 64-jarigen Medicare kunnen kiezen, lijkt misschien overbodig in combinatie met een openbare optie die wordt toegevoegd aan de uitwisselingen. De publieke optie kan zelfs grotendeels in de lijn van het Medicare-programma worden gestructureerd, waardoor het in feite een Medicare-buy-in wordt die beschikbaar is voor alle leeftijden.

De publieke optie hoeft echter niet noodzakelijk op dezelfde manier te worden gestructureerd als Medicare. Het kan bijvoorbeeld voorzien zijn van smalle providernetwerken zoals die van veel voordeliger privéplannen die op de beurzen worden aangeboden. Als het niet is gestructureerd zoals Medicare, met veel opties, kan een Medicare-buy-in een beroep doen op oudere volwassenen met gevestigde zorgrelaties.

Bovendien is de 55-64-jarige groep duurder om te verzekeren dan jongere uitwisselingsklanten. Als de overheidssubsidie ​​voor de Medicare-buy-in op hetzelfde niveau was vastgesteld als de premiesubsidie ​​voor plannen die op de beurs werden gekocht, zou dat betekenen dat oudere volwassenen die de Medicare-buy-in selecteren, rechtstreeks hogere premies zouden moeten betalen dan ze zouden betalen voor een uitwisselingsplan. Daarom is een Medicare-buy-in mogelijk niet aantrekkelijk voor veel potentiële ingeschrevenen, tenzij premiesubsidies hoger zijn dan die op de beurzen. Grotere subsidies zouden natuurlijk de kosten voor de overheid verhogen.

Kan een openbare optie daadwerkelijk worden ingevoerd?

Hoewel een publieke optie financiële voordelen zou kunnen hebben voor consumenten die dekking zoeken, lijkt het vooruitzicht van goedkeuring door het Congres niet gunstig, zelfs als Hillary Clinton dit najaar wordt gekozen. Tenzij Democraten comfortabele meerderheden terugwinnen in zowel de Senaat als het Huis, zullen ze waarschijnlijk niet voldoende stemmen krijgen voor een openbare optie bij de uitwisselingen van verzekeringen of een Medicare buy-in-optie voor 55- naar 64-jarige volwassenen.

Een meer waarschijnlijke kans zou zijn voor een individuele staat, zoals Californië of Vermont, om zijn eigen openbare optie voor te stellen en federale goedkeuring te zoeken om het in zijn staatsuitwisseling te implementeren. Het beste vooruitzicht op een publieke optie kan dus bestaan ​​uit overheidsvoorstellen aan een ontvangende uitvoerende macht om deze aanpak te testen.

Over de Auteurs

Richard Hirth, hoogleraar, Departement Gezondheidszorg en openbaar beleid, Universiteit van Michigan

John Z. Ayanian, directeur, Instituut voor Gezondheidszorgbeleid en Innovatie, Universiteit van Michigan

Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd op The Conversation. Lees de originele artikel.

Verwante Boeken

at InnerSelf Market en Amazon