Is het de verzekeraars of het congres dat ziekteverzekering is?

Is het de verzekeraars of het congres dat ziekteverzekering is?

Aangezien de Affordable Care Act - of wat velen Obamacare noemen - sinds de dag dat het begon, als een mislukking is bestempeld, is het volgens sommige politieke types moeilijk om te weten of de recente defecten door grote verzekeringsmaatschappijen zijn echt een doodsklok of gewoon groeipijnen.

Aetna liet een bom vallen Aug. 15 toen het aankondigde dat het dramatisch terugging in de individuele markt, de dekking laten vallen in ongeveer tweederde van de 778-provincies in de VS waar het dekking heeft geboden. UnitedHealthcare aangekondigd in april trok het zich terug uit de meeste marktplaatsen voor betaalbare zorgwetgeving die ziekteverzekeringsplannen aanbieden, meestal waar er maar weinig ingeschreven waren of hun marktaandeel zeer laag was.

Dit heeft geleid critici en zelfs degenen die steunen de ACA zich af te vragen of dit het begin van het einde voor de ACA zou kunnen zijn.

Het antwoord is: we weten het nog niet, maar de berichten over de ondergang zijn enorm overdreven.

Als iemand die jarenlang onderzoek heeft gedaan naar een ziekteverzekering en die heeft getuigd vóór het congres, maar ook CEO van een ziekteverzekeringsmaatschappij is, hoop ik dat ik enkele inzichten kan bieden die mogelijk niet naar voren zijn gekomen in recente discussies. Dit verklaart de oorzaak van deze gebreken en wat ik denk dat alle Amerikanen van het debat zouden moeten weten.

Afgezien van het feit dat verzekeraars zich terugtrekken, heeft het Congres de wet niet ondersteund op een manier die verzekeraars zou kunnen helpen. Het is de bedoeling dat het Congres de verzekeraars helpt om hun verliezen te dekken en dus eerder op de markt te blijven.

Een nieuw - en gecompliceerd - verzekeringslandschap

verzekeraars bestand voorlopige premie en plan ontwerpvoorstellen met federale en deelstaatregeringen in mei van elk jaar voor de open inschrijving van het komende jaar. Ze hebben tot oktober 1 om deze te finaliseren.

De feiten zijn dat bijna alle verzekeraars van de ACA-beurzen enkele van hun plannen tegen de deadline van oktober hebben gehaald. UnitedHealthcare en Aetna zijn gewoon meer publiek en extreem dan de meesten. Dit komt omdat verzekeraars in mei bijna geen informatie hebben over de inschrijving van het huidige jaar om te weten hoe ze de premium prijzen voor het volgende jaar kunnen instellen.

De bedrijven verklaren dat ze uiteindelijk terugtrekken vanwege grote verliezen bij sommige van hun plannen. Dat is waar. Maar elk bedrijf somt meer plannen op in het voorjaar dan ze van plan zijn aan te bieden in november-inschrijving. Dit komt door het gebrek aan gegevens in mei.

Met andere woorden, aangezien ervaring werkelijke kosten onthult, zal elk bedrijf een aantal verliezen plannen. Meer veelbelovende overleven het. Deze ruiming is een normale reactie op timingproblemen die worden opgelegd door overheidsdeadlines. Dat gezegd hebbende, zijn er ook meer serieuze problemen bij opnames.

Risicovollere zaken

Feit is dat Obamacare verzekeraars dwingt veel meer risico te nemen dan voorheen. Ze moeten een verzekering aanbieden aan meer mensen die voorheen geen ziekteverzekering hadden. Ze moeten betrekking hebben op reeds bestaande voorwaarden en ze moeten minder een verschil in premies bieden voor individuen dan ooit tevoren.

De meeste verzekeringen in de VS zijn aangeboden via werkgevers, Medicare of Medicaid. Het hebben van grote aantallen mensen binnen een groepsplan stelt verzekeraars in staat het risico onder een grote groep mensen te spreiden. De overstap naar miljoenen mensen afzonderlijk is ongekend.

Dit creëert een nieuw landschap voor verzekeringsmaatschappijen, die overleven door het afwegen van risico's bij grote groepen. Het is een volledig nieuw bedrijfsmodel.

Denk aan eerdere ervaringen in gebieden die zijn verwoest door overstromingen of orkanen, waar verzekeraars laten dekking vallen of verhoog de tarieven. Of, overweeg de verzekering van uw huiseigenaar en de verhoging van de premies die u moet betalen als u te veel claims indient.

Een groot probleem: het Congres heeft zijn afspraak niet gehouden

Er is nog een ander probleem dat niet vaak wordt besproken wanneer de verzekeringsmaatschappijen hun premies en hun dekkingsgebieden bekendmaken. Obamacare biedt betalingen aan verzekeraars om hun verliezen te compenseren voor het dekken van personen met een hoog risico. Het Congres leeft dit deel van de wet niet na.

Deze betalingen, genoemd premium stabilisatiefuncties, zijn onderdeel van de wet.

Republikeinen in het Congres die zich verzetten tegen Obamacare, echter vorig jaar alleen toegestaan 12 procent van de vergoeding voor vervroegde verliezen beloofd door de ACA.

Volgens de ACA-wet zijn verzekeraars het volledige bedrag verschuldigd, maar de rechtbanken zeggen eventuele tekortkomingen moeten worden toegeëigend door het Congres, in plaats van alleen uit andere fondsen te worden gehaald. Dit werd berecht in de rechtbanken nadat de ACA was aangenomen en initiële premies werden vastgesteld op basis van dit vangnet.

Omdat het Congres alleen 12 procent van het aan verzekeringsmaatschappijen verschuldigde bedrag heeft toegestaan, is het premium stabilisatiefuncties onvoldoende zijn geweest om verliezen te beperken, zoals de wet voorzag.

Dit verschil was niet voorzien in de tarieven van voorgaande jaren door verzekeraars, maar het is ingebouwd in de premies dit jaar. Dat is een deel van de reden voor de verhogingen.

Dit hogere risico in combinatie met minder dan geanticipeerde inschatting en vooroordelen met betrekking tot mensen met een slechtere gezondheid resulteerde in veel hoger dan de verwachte kosten voor verzekeraars. Hoewel verzekeraars risicobeheer uitvoeren, is het vanwege het onverwachte karakter van deze wijzigingen dat ze veel voorzichtiger zijn geworden.

De aard van de verzekeringsmarkt voor particulieren en de eis dat niemand kan worden afgewezen, creëert grote en aanhoudende verzekeringsuitdagingen. Historisch gezien werden mensen die een te hoog risico vormden, routinematig afgewezen. Zonder de ACA zouden premies voor deze niet-verzekerden tot buitensporige niveaus moeten stijgen om hun kosten te dekken.

Wat is toch betaalbaar?

Maar iedereen in het zwembad en het verminderen van de out-of-pocket-kosten naar "betaalbare" niveaus via glijdende subsidies, laat verschillen in nettopremies toe alleen door inkomensniveaus, geen leeftijd of andere normale factoren die verzekeraars gebruiken.

Het "betaalbare" in de ACA is niet gebaseerd op de brutopremies die in de pers rondgerold worden, maar nettokosten na subsidies, als een vast percentage van het inkomen. Netto premies die werknemers daadwerkelijk betalen, zijn het doel van de wet.

betaalbare premiums bereik van 2 percentage van het inkomen aan de onderkant tot 9.5 procent bovenaan. Subsidies zijn gevarieerd om deze doelstellingen te bereiken. Dus, de hogere premies worden nu gezocht zal resulteren in grotere subsidies voor de meeste out-of-pocket uitgaven in verhouding tot het inkomen.

Het probleem is dat niet alle mensen ontvangen deze variabele subsidies. Jonge mensen hebben om te beginnen een lage premie omdat ze weinig gezondheidszorg gebruiken en dus lage subsidies hebben, terwijl die in hogere leeftijdscategorieën profiteren enorm. Het probleem is dat premies van verzekeringsmaatschappijen moeten stijgen om het algemene risico van de bevolking te weerspiegelen in plaats van het lagere niveau voor sommige groepen.

Degenen met hogere inkomens die geen subsidies ontvangen zien allemaal een netto stijging van de kosten. Dus, hoewel de meeste in de markt profiteren, is het dat wel onbetwistbaar dat sommigen meer betalen - en ze zijn er niet blij mee.

Maar dat is waar verzekering voor bedoeld is - het risico delen met iedereen in de verzekerde populatie. Het is alleen dat we dat niet vóór de ACA hebben gedaan.

En al het goede dat mensen echt leuk vinden (gegarandeerde verzekerbaarheid en vaste premies ongeacht leeftijd of geslacht, geen reeds bestaande voorwaarden, enz.) zijn niet mogelijk tenzij iedereen is samen in het zwembad.

Gaan we hierin samen of gaan we alleen?

Fundamenteel is dit een botsing tussen de ruige individualistische kijk op zelfredzaamheid en een gezamenlijke visie op de verantwoordelijkheid van de groep voor gedeelde doelen. Je kunt niet allebei hebben, hoewel de ACA de twee probeert te balanceren. We moeten het risico delen, maar we hebben nog steeds plannenkeuze.

Maar de evenwichtsoefening mislukt als blijkt dat er niet genoeg spelers zijn om de beloofde keuzes te maken. Dit is de reden waarom het verlies van plannenkeuze in veel delen van het land is een serieuze uitdaging, Hoewel een dominante verzekeraar daadwerkelijk in staat zijn om lagere betalingen van aanbieders te onderhandelen en door te geven in lagere premies, zoals het geval is in verschillende staten.

Dus valt de lucht op de Affordable Care Act of niet? Het is altijd een uitdaging geweest om dit model in alle delen van het land te laten werken, met name wanneer er een enkel ziekenhuis of een dominant providersysteem is of wanneer een verzekeraar een overweldigend marktaandeel heeft. Dit is waar a "Openbare optie" of "Medicare voor iedereen" kan iedereen helpen eerlijk te blijven.

Aangezien Medicare agressiever is in het bevorderen van verandering en efficiëntie, kan het zijn dat de meest innovatieve betaler de overheid is. Aan de andere kant heeft concurrentie in de meeste sectoren van de economie goed gewerkt, hoewel het minder duidelijk is dat de marketing- en administratieve overhead die daarmee gepaard gaat de moeite waard is. Dit zou het debat moeten zijn - of we iedereen toegang willen bieden tot verzekering - in plaats van een flitsende politieke reactie.

Over de auteur

JB Silvers, hoogleraar Health Finance, Case Western Reserve University

Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd op The Conversation. Lees de originele artikel.

Verwante Boeken

{AmazonWS: searchindex = Books; keywords = gezondheidszorg; maxresults = 1}

enafarzh-CNzh-TWnltlfifrdehiiditjakomsnofaptruessvtrvi

volg InnerSelf op

facebook-icontwitter-iconrss-icoon

Ontvang de nieuwste via e-mail

{Emailcloak = off}