Waarom verzekeringsmaatschappijen uw medische zorg controleren

President Lyndon B. Johnson ondertekent de Medicare-rekening. President Harry S. Truman zit naast hem. LBJ-bibliotheekPresident Lyndon B. Johnson ondertekent de Medicare-rekening. President Harry S. Truman zit naast hem. LBJ-bibliotheek

Het is weer die tijd van het jaar. Verzekeringsmaatschappijen die deelnemen aan de staatsgezondheidsuitwisselingen van de Affordable Care Act signaleren dat prijzen zullen stijgen dramatisch deze herfst.

En als verzekeringskosten niet genoeg van een crisis zijn, wijzen onderzoekers op tekortkomingen in de kwaliteit van de gezondheidszorg, zoals onnodige tests en procedures die de patiënt schade toebrengen, medische fouten veroorzaakt door onsamenhangende of gefragmenteerde zorg en ongelijkheden in de distributie van diensten.

Terwijl critici de tekortkomingen van ACA benadrukken, hebben kosten- en kwaliteitsproblemen het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem al lang geplaagd. Zoals uit mijn onderzoek blijkt, hebben we deze problemen omdat verzekeringsmaatschappijen centraal staan ​​in het systeem, waar ze zowel medische zorg financieren als beheren.

Als dit systeem zo gebrekkig is, hoe zijn we er dan in de eerste plaats mee gestopt?

Antwoord: georganiseerde artsen.

Zoals ik in mijn boek uitleg, "Zorgen voor de gezondheid van Amerika: de publieke creatie van het bedrijfsgezondheidszorgsysteem"Van de 1930s via de 1960s heeft de American Medical Association, de belangrijkste professionele organisatie voor artsen, een leidende rol gespeeld bij de implementatie van het model van de verzekeringsmaatschappij.

Wat bestond er vóór ziekteverzekeringsmaatschappijen?

Tussen de 1900s en de 1940s stroomden patiënten naar wat 'prepaid-artsengroepen' of 'prepaid-artsengroepen' werden genoemd.


Haal het laatste uit InnerSelf


Prepaid-groepen boden goedkope gezondheidszorg omdat artsen optraden als hun eigen verzekeraars. Patiënten betaalden een maandelijkse vergoeding rechtstreeks aan de groep in plaats van aan een verzekeringsmaatschappij. Artsen ondermijnden hun financiële positie als ze ofwel een te groot aanbod leverden (zoals ze vandaag doen) of als ze diensten rantsoeneren. Het bestellen van onnodige tests en procedures deed de middelen van de groep wegvloeien en de beloning voor artsen daalde, wat vaak gekoppeld was aan kwartaalwinsten. Maar als patiënten niet tevreden waren met hun zorg, stond de groep op het punt de betalende patiënten te verliezen.

In tegenstelling tot de medische praktijken van vandaag, waren prepaid-groepen samengesteld uit artsen uit verschillende specialismen. Dus in plaats van alleen met andere huisartsen te werken, werkten de huisartsen met chirurgen, verloskundigen en oogartsen. Aan het einde van elke dag ontmoetten de artsen van de groep elkaar om over lastige gevallen te raadplegen. Zo genoten chronisch zieke patiënten en personen met verschillende aandoeningen of moeilijk te diagnosticeren ziektes one-stop medische zorg.

Veel hervormers in de gezondheidszorg, waaronder die achter president Truman, hebben 1948 niet gelukt voorstel voor universele zorg, hoopte de medische economie rond prepaid-groepen te ontwikkelen. Progressives geloofden dat ze federale prepaid-groepen konden financieren, zodat ze de hele bevolking efficiënt van volledige zorg konden voorzien.

Waarom was de AMA tegen prepaid artsengroepen?

Toen prepaid-artsengroepen in populariteit wonnen, merkte de AMA op en begon ze te organiseren om ze te bestrijden.

AMA-leiders waren bang dat zelfverzekerde, multispecialistische groepen zouden uiteindelijk evolueren naar zorginstellingen. Ze vreesden dat deze 'bedrijfsmedicijn' artsen slechts radertjes zou maken in een bureaucratische hiërarchie.

Ambtenaren van AMA dreigden artsen die voor prepaidgroepen werkten of erover nadachten. Omdat AMA-leden invloedrijke functies bekleedden in ziekenhuizen en op staatsvergunningenborden, waren beoefenaars die weigerden hun waarschuwingen op te volgen, meestal hun ziekenhuisvergunning voor het verkrijgen van rechten en medische licenties kwijtgeraakt. Deze acties verzwakten bestaande prepaidgroepen aanzienlijk en verhinderden artsen nieuwe te vestigen.

Maar de AMA verzette zich ook krachtig tegen overheidsbetrokkenheid in de gezondheidszorg. Hoewel ze veel succes hadden met het verslaan van prepaid doktersgroepen, realiseerden AMA-leiders zich dat als ze hun privépogingen om de gezondheidszorg te organiseren, bleven negeren, overheidsambtenaren zouden instappen om de medische economie te beheren. In de hele 1930s en 1940s was hervorming van de gezondheidszorg inderdaad een populair doel voor vooruitstrevende beleidsmakers.

De geboorte van het model van de verzekeringsmaatschappij

Om de particuliere sector op te bouwen als middel om de hervorming van de gezondheidszorg in de gezondheidszorg te bestrijden, hebben AMA-leiders het model van de verzekeringsmaatschappij ontworpen.

AMA-leiders besloten dat, in plaats van artsen toe te staan ​​patiënten te verzekeren, alleen verzekeringsmaatschappijen medische dekking zouden mogen bieden.

Tijdens de 1930s verkochten verzekeringsmaatschappijen levensverzekeringen en werkten ze samen met bedrijven om werknemerspensioenen te verstrekken. Managers van verzekeringsmaatschappijen hadden geen interesse om deel te nemen aan de gezondheidszorg. Maar ze stemden met tegenzin in met het AMA-plan om artsen te helpen de genationaliseerde geneeskunde te verslaan.

Ambtenaren van de AMA geloofden dat ze de macht van het bedrijf gescheiden konden houden van de geneeskunde door een paar regels in te stellen. Ten eerste was het verzekeringsmaatschappijen verboden om groepen van meerdere specialistische artsen te financieren. AMA-functionarissen benadrukten dat artsen individueel of in single-specialty partnerschappen werken. Ten tweede verbood de AMA het gebruik van vaste salarissen of kosten per patiënt. In plaats daarvan moesten verzekeringsmaatschappijen artsen betalen voor elke door hen geleverde dienst (betaling tegen betaling). Ten slotte verbood de AMA verzekeringsmaatschappijen om toezicht te houden op het werk van artsen. Artsenleiders concludeerden dat deze regelingen hun verdiensten en autonomie zouden beschermen.

Helaas heeft het model van de verzekeringsmaatschappij de zorg verdeeld over verschillende specialismen en artsen en ziekenhuizen aangemoedigd om te oefenen zonder rekening te houden met financiële middelen. Met een verre onderneming op de rekening, was er weinig om te voorkomen dat ziekenhuizen en artsen niet-essentiële tests en procedures zouden bestellen voor verzekerde patiënten. Veel patiënten met een verzekering kregen buitensporige medische diensten. Ongeoorloofde operaties - bijvoorbeeld medisch onnodige appendectomieën - werden een nationale crisis door de 1950s en de opnamesnelheid in ziekenhuizen steeg veel verder dan wat zelfs de meest innovatieve technologieën vereisten.

Medicare neemt het model van de verzekeringsmaatschappij over

Vanaf de 1940s is het zorgstelsel van de natie gestaag gegroeid rond het model van de defecte verzekeringsmaatschappij. Hoewel aanvankelijk ongemakkelijk met elkaar, werkten artsen en verzekeraars samen om verzekerings- arrangementen te versterken en verspreiden. Ze deden dit om aan te tonen dat de federale overheid zich niet hoeft te mengen in de gezondheidszorg. En hun gambit werkte: Artsen en verzekeraars versloeg pogingen onder presidenten Truman en Eisenhower om de gezondheidszorg te hervormen.

Toen de federale politici eindelijk in de gezondheidszorg tussenbeide kwamen met de passage van Medicare in 1965, was het model van de verzekeringsmaatschappij al tientallen jaren aan het ontwikkelen. Overheidsinstanties konden eenvoudigweg de organisatievaardigheden van de particuliere economie niet evenaren. Dus, met tegenzin, bouwden de hervormers in de gezondheidszorg en vooruitstrevende politici achter Medicare hun programma van door de overheid gefinancierd gezondheidsbeleid voor ouderen rond het model van de verzekeringsmaatschappij. Medicare's architecten hebben ook verzekeringsmaatschappijen aangesteld om op te treden als programmabeheerders, om te werken als tussenpersonen tussen de federale overheid en ziekenhuizen en artsen, een rol die ze tot op de dag van vandaag hebben.

Medicare's goedkeuring van het model van de verzekeringsmaatschappij betekende de volledige dominantie van de Amerikaanse gezondheidszorg.

Zoals te verwachten, schoten de prijzen voor gezondheidszorg omhoog. Nog vóór de passage van Medicare hadden politici, journalisten en academici gedebatteerd over wat ze moesten doen aan de stijgende kosten voor de gezondheidszorg. Toen bracht Medicare miljoenen nieuwe oudere - en ziekelijkere - patiënten in het systeem. Bijgevolg, van 1966 tot 1973, gezondheidszorg uitgaven stegen ongeveer 12 procent elk jaar. Tegenwoordig zijn de uitgaven aan medische zorg in de VS de hoogste in de wereld, die dit goedmaken 18 procent van het bruto binnenlands product van het land.

Om de prijzen te beheersen, hebben verzekeraars in de loop van vele decennia geleidelijk maatregelen genomen om de kosten te beheersen. Deze maatregelen hebben artsen verplicht om hun acties aan verzekeraars te melden en in toenemende mate toestemming van verzekeraars te vragen om medische diensten en procedures uit te voeren.

Verzekeraars, die voorheen verboden waren om arts te worden, fungeerden nu als managers en keken vergeefs naar de schouders van artsen om betalingsprikkels tegen te gaan die een overaanbod van verzekerde zorg hebben veroorzaakt.

Verzekeringsmaatschappijen behouden hun positie in de ACA

Hoewel de tekortkomingen van het verzekeringsmaatschappijmodel duidelijker zijn geworden, is het hervormen van het systeem uiterst moeilijk gebleken. Kijk maar naar de Affordable Care Act.

ACA-planners probeerden het verzekeringsmaatschappijmodel te ondermijnen door voor te stellen een openbare optie - door de overheid beheerde verzekering dat ambtenaren royale voordelen zouden kunnen bieden, terwijl ze de dekking subsidiëren om de beleidsprijzen vast te houden. Deze strategie zou het publiek de mogelijkheid bieden om wegconcurreren en uiteindelijk de bestaande dekking van de particuliere sector vernietigen. tegenstanders, inclusief de AMA, zag het als een stap in de richting van een overheidsovername van de gezondheidszorg. Te midden van de intense politieke gevechten werd de publieke optie geschrapt en werd de ACA gebouwd rond het model van de verzekeringsmaatschappij.

Sinds de passage van de ACA zijn de premiumprijzen dus blijven stijgen en stijgen eigen risico's zijn toegenomen. Verzekeraars hebben de aantal artsen en ziekenhuizen in hun netwerken. Tegelijkertijd vragen onderzoekers zich af gezondheidszorg kwaliteit en serviceverschillen.

Kijkend naar de toekomst

Reagerend op de frustratie van de kiezers met dit nieuws, hebben beide presidentskandidaten gepleit voor aanvullende hervormingen in de gezondheidszorg. Hervormingen op basis van prepaid-artsengroepen bieden mogelijkheden voor tweeledige ondersteuning.

Hillary Clinton is aan het bellen voor een openbare optie, die, indien doorgegeven, zou verzwakken de macht van verzekeringsmaatschappijen. Clinton zou een dergelijk beleid kunnen gebruiken om het prepaid-groepsmodel opnieuw op te starten.

Donald Trump voorstanders de intrekking van de ACA en de verkoop van verzekeringen over staatsgrenzen heen. Republikeinen, onder vermelding van trouw aan marktconcurrentie en keuzevrijheid van de consument, zou zich ook kunnen verzoenen rond prepaid-artsengroepen.

Met groeiende ontevredenheid van patiënten en bezorgdheid bij artsen over dominantie van verzekeringsmaatschappijen, konden prepaidgroepen eindelijk slagen.

Over de auteur

The ConversationChristy Ford Chapin, gaststudent aan de Johns Hopkins University en universitair docent geschiedenis, Universiteit van Maryland, Baltimore County

Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd op The Conversation. Lees de originele artikel.

Related Books:

{amazonWS: searchindex = Books; keywords = heathcare systems; maxresults = 3}

enafarzh-CNzh-TWnltlfifrdehiiditjakomsnofaptruessvtrvi

volg InnerSelf op

facebook-icontwitter-iconrss-icoon

Ontvang de nieuwste via e-mail

{Emailcloak = off}