Er is een grap tussen verzekeraars dat er twee dingen zijn die zorgverzekeraars niet graag doen - risico's nemen en claims betalen. Maar, natuurlijk, dit is de essentie van hun bedrijf!

Maar als ze te veel van beiden doen, zullen ze kapot gaan en als ze te weinig doen, zullen hun klanten een beter beleid vinden. Deze evenwichtsoefening is niet al te moeilijk als ze een zwembad hebben dat voldoende is om de hoogte- en dieptepunten te matigen. Ik spreek met enige ervaring als de voormalige CEO van een van deze bedrijven.

Door werknemers gesponsorde verzekeringen passen redelijk bij dit model, met een goede stabiliteit en redelijke voorspelbaarheid. Helaas, de markt voor particulieren heeft nog nooit goed gewerkt.

Over het algemeen dwingt dit model verzekeraars om minder risico's te nemen, zodat ze nog steeds geld kunnen verdienen. Ze doen dit door vooraf bestaande voorwaarden uit te sluiten en minder claims te betalen. Op zo'n markt worden minder mensen geholpen en als ze in staat zijn om een ​​verzekering af te sluiten, betalen ze er veel meer voor dan wanneer ze deel uitmaken van een door medewerkers gesponsord plan.

De Affordable Care Act heeft dit allemaal veranderd. Bedrijven moesten stoppen met het doen van deze slechte dingen. In ruil voor het nemen van aanzienlijk meer risico op minder gezonde patiënten, werden ze meer business beloofd door toegang te krijgen tot meer potentiële klanten.

De federale overheid biedt subsidies aan om de premies te betalen voor consumenten wier inkomen onder een bepaald niveau daalt. De wet bepaalt ook dat alle mensen gedekt moeten zijn, of dat ze een straf krijgen. Dit zogenoemde individuele mandaat garandeerde ook bedrijven voor de verzekeringsmaatschappijen, omdat het gezonde mensen naar de risicopool leidde.

Om verzekeraars op de markt te lokken, bood de ACA ook gevestigde methoden om risico's te verminderen. Het bouwde bijvoorbeeld beschermingen in voor verzekeraars die vooral zieken opnamen. Het bood ook back-upbetalingen voor zeer dure gevallen en werd beschermd tegen grote verliezen en beperkte grote winsten in de eerste drie jaar.

Deze stappen hebben goed gewerkt bij het opzetten van een stabiele markt voor Medicare-drugsprogramma's toen dit programma in 2006 onder president Bush van start ging. De concurrentie is er krachtig, de prijzen zijn lager dan begroot en ingeschrevenen zijn tevreden. Met andere woorden, de markt werkt goed.

Het congres eerde de deal niet

Maar toen het tijd werd om te betalen voor risicovermindering in de uitwisselingen in Obamacare, liet het Congres slechts 12 procent van wat de verzekeraars verschuldigd was, verloren. Dus, bovenop het feit dat de bedrijven in de startjaren het risico moesten dragen van ongekende kosten en gebruik, die hoger bleken te zijn dan verwacht, moesten verzekeraars de onzekerheid in de wetgeving opnemen of de regels zouden worden herschreven .

Het is geen wonder dat dit jaar ze zijn dramatisch toegenomen premies, gemiddeld 20 procent, ter compensatie van het extra risico dat ze niet hebben meegewogen in de oorspronkelijke lagere tarieven. De onderliggende gezondheidskosten nemen daarentegen toe met ongeveer 5 procent.

Intrekking en vervanging?

En nu komt de realiteit van de "intrekking en vervanging" -initiatieven van de Republikeinen. Als de onzekerheid van deze markt al eerder groot was met de ACA, is het bijna onkenbaar onder wat daarna komt. Dus de eerste exit van enkele laatkomers, inclusief United Healthcareen ondergekapitaliseerde minder belangrijke nieuwkomers, zoals coöperanten zonder winstoogmerk, zullen bijna zeker een vloed worden van bedrijven die de beurzen verlaten. Ze hebben weinig keus, omdat de risico's te groot zijn en de actuarieel gepaste tarieven nog steeds niet duidelijk zijn gezien de politieke onrust en veranderende regels.

Sommigen in het Congres lijken te denken dat het onmiddellijk doorgeven van het deel "intrekking", maar de implementatie ervan twee of drie jaar uit te stellen, alles zal laten zoals het nu is. Maar deze naïeve notie mist het feit dat het risiconiveau van de individuele markt voor verzekeringsbeurzen van Obamacare op een dusdanig niveau is gestegen dat verdergaan geen zin heeft.

Zelfs als een bedrijf break-even bereikt in de "uitstel" -jaren, zal het verliezen wanneer de intrekking effectief is. Als de premiumsubsidies die nu beschikbaar zijn voor mensen met lagere inkomens meteen verdwijnen en het mandaat om zich aan te melden voor een verzekeringsplan verdwijnt, zal het aantal mensen dat individueel beleid op de beurzen koopt als een blok vallen. In feite is het duidelijk dat zelfs het bespreken van dit scenario waarschijnlijk zelfvervullend is, omdat verzekeraars moeten beslissen over hun deelname aan 2018 tegen het einde van de lente van 2017. Kijk uit naar velen om te vertrekken.

Wanneer de risico's te hoog zijn, hoeft u alleen maar af te sluiten

Het is gemakkelijk om een ​​markt te verlaten als het er slecht uitziet. Het gezondheidsplan waar ik toezicht op hield, hoewel door JD Powers uitstekend beoordeeld, verloor enorme bedragen toen ik het overnam. Een deel van de ommekeer die we hebben doorgevoerd, was ons terugtrekken uit een aantal provincies waar de meeste verliezen plaatsvonden. Hetzelfde zal het geval zijn in de ACA-beurzen.

Het is gemakkelijk te voorspellen dat deze geïnduceerde onzekerheid van het Congres de uitwisselingen effectief zal doden, zelfs als dit de uitvoering van de intrekking vertraagt. Dientengevolge zullen alle individuen die hebben geprofiteerd van dekking en subsidies, verliezen. Ze zullen of niet in staat zijn om een ​​verzekering te krijgen vanwege een reeds bestaande aandoening, of ze zullen de hogere premies niet kunnen betalen.

Wanneer ze de markt verlaten, is het ook gemakkelijk te raden dat de politieke en economische prijs aanzienlijk zal zijn in termen van toegang voor patiënten, niet-gecompenseerde zorgkosten van de zorgverlener en werkgelegenheid in de gezondheidssector - een belangrijke scheppende persoon. Het is moeilijk om deze kosten te voorspellen, maar ze zouden in miljarden dollars kunnen zijn. En de gezondheid van miljoenen kan in gevaar komen.

Is er een uitweg uit dit dilemma voor diegenen die niet van Obamacare houden? Het is duidelijk dat het eerste principe, aangezien alle voorgestelde oplossingen op particuliere verzekeraars zijn gebaseerd, is om het risiconiveau voor hen te verminderen - het tegenovergestelde van wat we nu doen! Zelfs House Speaker Paul Ryan's voorstellen steunen op particuliere bedrijven die afkerig zijn van het spel dat ze moeten spelen vanwege de dramatische wijzigingen in de regels.

Als we willen dat ze de goede dingen blijven doen die de ACA vereist, kunnen we het niet zo onzeker maken. Wat dit betekent is dat de mechanismen die zijn ontworpen om risico's te verminderen en een stabiel geheel van operationele regelingen opnieuw moeten worden bevestigd als kernbeginselen van alle hervormingen en inspanningen moeten vervangen. Dit zou niet zo moeilijk moeten zijn voor marktgerichte Republikeinen, als ze hun politieke bagage achter kunnen laten. Blind gesproken over intrekking zonder duidelijke manier om vertrouwen te kweken bij de particuliere verzekeraars, die nodig zullen zijn in de vervangingsfase, leidt tot marktfalen.

Zoals de hond die uiteindelijk de auto heeft gepakt die hij achterna zat en niet weet wat hij moet doen, wat erna komt voor de administratie en het Congres is niet duidelijk. Maar we moeten onszelf niet voor de gek houden om te denken dat het gemakkelijk of pijnloos zal zijn. Anders kan het zijn dat het grote experiment dat probeert een levensvatbare markt voor individuele verzekeringen tot stand te brengen - ironisch lang een conservatief doel - zal eindigen in de chaos van wat eerder kwam.

Over de auteur

JB Silvers, hoogleraar Health Finance, Case Western Reserve University

Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd op The Conversation. Lees de originele artikel.

Related Books:

at InnerSelf Market en Amazon