Een medewerker houdt pre-rolled joints bij Buddha Barn Craft Cannabis in Vancouver, oktober 2, 2018. DE CANADESE PERS / Jonathan Hayward

De legalisering van cannabis voor gebruik als volwassene in Canada is een van de grootste nationale verschuivingen in het openbare beleid die velen van ons ooit zullen meemaken tijdens ons leven.

Deze historische verandering in het drugsbeleid werd door de Canadese regering voorgesteld als een manier om de volksgezondheid te bevorderen, omdat het land worstelt met enkele van de hoogste cannabisgebruikscijfers van de ontwikkelde wereld, ook onder adolescenten.

Ondertussen worstelt Canada met een geheel ander stofgerelateerd probleem: de opioïde overdosisepidemie.

Gevoed door de besmetting van de illegale drugsvoorziening met fentanyl en de analogen daarvan, de opioïde epidemie is Canada's ernstigste gezondheidscrisis sinds de opkomst van HIV in de 1980s. Deskundigen zijn het erover eens dat creatieve antwoorden op basis van wetenschappelijk bewijs nodig zijn.

Steeds vaker proberen wetenschappers uit de gezondheidszorg, de geneeskunde en de economie erachter te komen of cannabislegalisatie een onderdeel van de oplossing kan zijn.

De mogelijkheden zijn veelvoudig - van het gebruik van cannabis om chronische pijn te behandelen tot potentieel van cannabis om hunkering naar opioïden te verminderen.

We hebben vorige maand een nieuwe studie gepubliceerd waaruit blijkt dat zeer gemarginaliseerde patiënten met "opioïde agonist-therapie", met de medicijnen methadon of suboxone, bleven waarschijnlijk zes maanden later op hun behandeling als ze dagelijks cannabis gebruikten.

Opioïden, cannabis en pijn

Bijna één op de vijf Canadezen leven met een vorm van chronische pijn. In de 1990s begonnen farmaceutische bedrijven zich te ontwikkelen langzaam afgevende formuleringen van opioïden (bijvoorbeeld OxyContin) en bracht ze op de markt als veilige en effectieve medicijnen voor de behandeling van chronische niet-kankerpijn.

Van opioïden is nu bekend dat ze een hoog risico op afhankelijkheid en overdosis hebben en toch meer dan 20 miljoen opioïde-voorschriften worden nog steeds elk jaar in Canada gevuld.

Drugsoverdoses zijn nu de voornaamste oorzaak van de dood bij Amerikanen onder de leeftijd van 50, en opioïden op recept zijn betrokken bij bijna de helft van deze sterfgevallen.

Het wordt ook duidelijk dat opioïden mogelijk minder effectief zijn dan aanvankelijk werd gedacht bij de behandeling van bepaalde soorten chronische niet-kankerpijn (bijvoorbeeld neuropathische pijn).

Cannabis, afgeleid van de Cannabis sativa-plant, bevat verschillende verbindingen. Deze omvatten tetrahydrocannabinol (THC, de belangrijkste psychoactieve component van cannabis) en cannabidiol (CBD). Naast de bekende psychoactieve effecten van cannabinoïden, heeft nieuw onderzoek aangetoond dat ze ook een wisselwerking hebben systemen in het lichaam die betrokken zijn bij de regeling van pijn.

Deze ontdekking heeft ertoe geleid dat onderzoekers het potentieel voor cannabis voor de behandeling van verschillende pijnaandoeningen hebben onderzocht, waarvoor opioïden momenteel eerste- of tweedelijns therapieën zijn.

Hoewel kwalitatief hoogstaand klinisch onderzoek met cannabis is geweest belemmerd door zijn verboden wettelijke status en de kwaliteit van de betreffende experimentele studies varieert van laag tot matig, recente uitgebreide evaluaties van experimenteel onderzoek naar cannabinoïden voor chronische niet-kankerpijn zijn het in het algemeen eens met het aanbod bescheiden verlichting van pijn.

Dit roept de vraag op: als cannabis meer beschikbaar komt, schakelen mensen dan over van opioïden naar cannabis?

Baanbrekende bevindingen

In een historisch 2014-onderzoek, een team van onderzoekers analyseerde gegevens uit de Verenigde Staten gedurende een periode van 10-jaren. Ze ontdekten dat staten met gelegaliseerde medische cannabis 25 procent minder opioïdengerelateerde sterfgevallen zagen dan staten waar medicinale cannabis illegaal bleef.

Deze bevindingen braken terrein voor anderen in het veld om associaties te vinden tussen de Amerikaanse medicinale cannabiswetten en lagere schattingen op staatsniveau van opioïde recepten, misbruik en afhankelijkheidevenals opioïden gerelateerde ziekenhuisopnamen en niet-fatale overdoses.

Opioïd-overdosis trends zijn ook veranderd in de nasleep van recreatieve cannabis legalisatie in sommige Amerikaanse staten. Bijvoorbeeld, een recente studie ontdekte dat opioïdengerelateerde sterfgevallen in Colorado op korte termijn (zij het bescheiden) waren verminderd ten opzichte van twee vergelijkingstaten na legalisatie van recreatieve cannabis.

Hoewel het verleidelijk is om te concluderen dat een betere toegang tot cannabis een effectieve interventie is tegen de opioïde crisis, zijn er verschillende redenen om voorzichtig te zijn bij het interpreteren van deze onderzoeksresultaten.

Ten eerste zijn niet alle cannabiswetten gelijk gemaakt. Colorado en Washington volgden bijvoorbeeld een gecommercialiseerde aanpak van cannabislegalisatie met minder beperkingen rond zaken als marketing en productverkoop in vergelijking met Canada's kader voor volksgezondheid.

Deze voorschriften zullen waarschijnlijk van invloed zijn op de manier waarop mensen cannabisproducten benaderen en gebruiken, wat tot andere verschuivingen in andere trends in het gebruik van middelen kan leiden.

Receptpillen met oxycodon en paracetamol worden getoond in Toronto, december 23, 2017. DE CANADESE PERS / Graeme Roy

Inderdaad, een studie geleid door vooraanstaande drugsbeleidseconomen in de VS vond dat de passage van een medicinale cannabiswet op zich was niet geassocieerd met veranderingen in opioïdengerelateerde uitkomsten. Pas nadat de auteurs toegang hadden verleend tot cannabis via wettelijke bepalingen voor dispensaria voor de detailhandel, vonden ze een 25 procent reductie in opioïdengerelateerde sterfgevallen.

Dit suggereert dat als er een causaal verband bestaat tussen de verandering in de wet en opioïdoverdoses, toegang tot cannabis via winkels een aanjager zou kunnen zijn.

Ten tweede - en dit is het onderwerp van voortdurende discussie van onderzoekers die middelen gebruiken - deze populatieniveau-onderzoeken worden beperkt door hun onvermogen om waar te nemen veranderingen op individueel niveau in het gebruik van cannabinoïden en opioïden.

Als gevolg hiervan is het onmogelijk om te concluderen of het feitelijk de wetsverandering was die deze verschuivingen in opioïde-uitkomsten heeft veroorzaakt. Om dit beter te begrijpen, moeten we verschillende subpopulaties van opioïdengebruikers van naderbij bekijken.

Pijnpatiënten en ongeoorloofde gebruikers

Bevindingen uit enquêtes met medicinale cannabisgebruikers in Noord-Amerika tonen een duidelijke voorkeur aan voor cannabis boven opioïden. Bijvoorbeeld, ongeveer een derde van een steekproef van patiënten die deelnamen aan het Marihuana for Medical Purposes Regulations (MMPR) -programma van Health Canada in BC rapporteer vervanging van cannabis door recept-opioïden.

Voor patiënten met chronische pijn die medicinale cannabis gebruiken, lijkt dit substitutie-effect nog prominenter, met ongeveer grofweg cannabisvervanging tweederde van een steekproef van ex-receptplichtige opioïde patiënten in Michigan die medische cannabis gingen gebruiken.

In een andere recente studie, 80 procent van de medicinale cannabispatiënten in Californië rapporteerde dat het innemen van cannabis alleen effectiever was voor het behandelen van hun medische toestand dan het nemen van cannabis met opioïden. Meer dan 90 procent was het ermee eens dat ze cannabis zouden kiezen op opioïden als het gemakkelijk verkrijgbaar was.

Twee recente high-impactstudies zijn echter een uitdaging voor ons begrip van dit complexe onderwerp. Een vier jaar durende studie van Australiërs op opioïde therapie voor chronische pijn vond geen significante vermindering van het gebruik van voorgeschreven opioïden of de ernst van pijn bij cannabisgebruikers.

Een tweede studie analyseerde een grote Amerikaanse dataset en ontdekte dat personen die cannabisgebruik bij baseline rapporteerden, meer kans hadden dan niet-gebruikers om niet-medisch voorgeschreven opioïden te gebruiken en drie jaar later een opioïdgebruikersstoornis te hebben.

Deze discrepantie in bevindingen wijst op de behoefte aan onderzoek naar de vraag waarom dit substitutie-effect wordt waargenomen in sommige patiëntenpopulaties, maar niet in andere.

Een officier toont tassen met fentanyl, terwijl de provinciale politie van Ontario een nieuwsconferentie organiseert in Vaughan, Ontario, in februari 2017. DE CANADESE PERS / Chris Young

Maar hoe zit het met de relatie tussen cannabis en opioïden bij sommige van de mensen die het meest te lijden hebben van de opioïde crisis - mensen met langdurige ervaring met het gebruik van illegale opioïden?

Onbehandelde pijn en middelengebruik hebben een hoge mate van overlapping. Pijn werd gemeld door bijna de helft van de mensen die in een recente periode injecterende drugs injecteerden San Francisco studie.

Onderzoek van onze collega's in Vancouver ontdekte dat onderbehandeling van pijn in deze populatie veel voorkomt en resulteert in zelfmanagement van pijn met behulp van heroïne of afgeleide recept-opioïden. Dit wordt steeds gevaarlijker, als bijna 90 procent van de heroïne gevonden in Vancouver is besmet met fentanyl- of fentanyl-analogen.

Zou cannabis een rol kunnen spelen als vervanger voor opioïden, zelfs bij personen met uitgebreide ervaring met het gebruik van illegale opioïden? Een studie uit Californië van mensen die drugs injecteerden, bleek dat degenen die cannabis gebruikten minder vaak opioïden gebruikten. We hebben meer onderzoek nodig om te weten of dit een direct gevolg is van cannabisgebruik.

Cannabis als een verslavingsbehandeling

Er is groeiend bewijs voor het gebruik van cannabis bij de behandeling van opioïde-verslaving. Van CBD, het niet-psychoactieve bestanddeel van cannabis, is bekend dat het interageert verschillende receptoren die betrokken zijn bij het reguleren van angst en angstgerelateerd gedrag. Het toont potentieel voor de behandeling van verschillende angststoornissen.

Onderzoek onderzoekt ook de rol van CBD bij het moduleren van hunkeren en terugvallen - gedrag dat nauw verbonden is met angst - bij personen met opioïde-verslaving. Recente voorlopige onderzoeken suggereren dat CBD het verlangen naar opioïden vermindert. EEN grotere klinische proef is nu aan de gang in de Verenigde Staten.

Ons eigen onderzoek suggereert dat patiënten hebben meer kans om in opioïde-agonist-therapie te blijven tijdens periodes van intensief cannabisgebruik.

Deze bevindingen suggereren dat we rigoureus experimenteel onderzoek nodig hebben naar het gebruik van cannabinoïden als aanvullende behandeling voor therapie met opioïde agonisten.

Ondertussen is de opioïd-overdosiscrisis in sommige regio's zo nijpend dat gemeenschapsgroepen voor schadebeperking, zoals de High Hopes Foundation in het Downtown Eastside in Vancouver, van start gaan op cannabis gebaseerde substitutieprogramma's die gratis toegang bieden tot cannabisproducten voor drugsgebruikers.

Een unieke kans benutten

Canada is het eerste land in de G-20 dat een wettelijk kader introduceert dat het gebruik van cannabis door volwassenen reguleert.

Door cannabis te legaliseren, worden historische barrières voor het begrijpen van de klinische en volksgezondheidseffecten weggenomen.

Bepaalde maatregelen, zoals het gebruik van de jeugd en het rijden onder invloed, zullen ongetwijfeld topprioriteiten zijn bij het evalueren van de impact van de nieuwe wet op de gezondheid en veiligheid van de bevolking. Maar we moeten ook bereid zijn om de indirecte vooruitgang op het gebied van de volksgezondheid te monitoren, met name tegen de achtergrond van de aanhoudende overdoseringscrisis.

Canada zou deze gelegenheid moeten aangrijpen om te begrijpen of, en hoe, cannabislegalisatie zou kunnen passen in een veelzijdige opioïde preventie- en responsstrategie.

Over de auteur

Stephanie Lake, promovendus in Bevolking en Volksgezondheid, University of British Columbia en MJ Milloy, Research Scientist, BC Centre on Substance Use en universitair docent bij de afdeling AIDS, UBC Department of Medicine, University of British Columbia

Dit artikel is opnieuw gepubliceerd vanaf The Conversation onder een Creative Commons-licentie. Lees de originele artikel.

Verwante Boeken

at InnerSelf Market en Amazon