Foto door Kendal / Unsplash
Er zijn de afgelopen jaren veel kritiek geuit op de medische wetenschap. Sommige critici argumenteren dat valse ziektecategorieën worden uitgevonden en bestaande ziektecategorieën worden uitgebreid met het oog op winst. Anderen ervaren dat de voordelen van de meeste nieuwe geneesmiddelen minimaal zijn en doorgaans worden overdreven door klinisch onderzoek, en dat de nadelen van deze geneesmiddelen uitgebreid zijn en doorgaans worden onderschat door klinisch onderzoek. Nog anderen punt problemen met de onderzoeksmethoden zelf, met het argument dat degenen die ooit als gouden standaard werden gezien in klinisch onderzoek - gerandomiseerde proeven en meta-analyses - in feite kneedbaar zijn en zijn gebogen om de belangen van de industrie te dienen in plaats van patiënten. Hier is hoe de hoofdredacteur van The Lancet medisch tijdschrift samengevat deze kritiek in 2015:
Beïnvloed door studies met kleine steekproeven, kleine effecten, ongeldige verkennende analyses en flagrante belangenconflicten, samen met een obsessie voor het nastreven van modieuze trends van twijfelachtig belang, heeft de wetenschap een wending genomen naar duisternis.
Deze problemen ontstaan door een paar structurele kenmerken van de geneeskunde. Een prominente is de winstprikkel. De farmaceutische industrie is buitengewoon winstgevend en de fantastische financiële voordelen die met de verkoop van geneesmiddelen kunnen worden behaald, stimuleren de deelname aan een aantal van de bovenstaande praktijken. Een ander opvallend kenmerk van de geneeskunde is de hoop en de verwachting van patiënten dat de geneeskunde hen kan helpen, in combinatie met de opleiding van artsen om actief in te grijpen, door middel van screening, voorschrijven, doorverwijzing of snijden. Een ander kenmerk is de enorm complexe causale basis van veel ziekten, die de effectiviteit van interventies op die ziekten belemmeren - antibiotica nemen voor een eenvoudige bacteriële infectie is één ding, maar antidepressiva nemen voor depressie is iets heel anders. In mijn boek Medisch nihilisme (2018) heb ik al deze argumenten bij elkaar gebracht om te concluderen dat de huidige medische toestand inderdaad in verval is.
Hoe moet de geneeskunde met deze problemen omgaan? Ik bedacht de term 'zachte geneeskunde' om een aantal veranderingen te beschrijven die de geneeskunde zou kunnen bewerkstelligen, in de hoop dat ze op de een of andere manier die problemen zouden verlichten. Sommige aspecten van zachte geneeskunde kunnen kleine aanpassingen in de routinepraktijk en het huidige beleid met zich meebrengen, terwijl andere meer herzien kunnen worden.
Laten we beginnen met de klinische praktijk. Artsen zouden minder interventionistisch kunnen zijn dan ze nu zijn. Natuurlijk zijn veel artsen en chirurgen al conservatief in hun therapeutische benadering, en mijn suggestie is dat een dergelijk therapeutisch conservatisme breder zou moeten zijn. Evenzo moeten de hoop en verwachtingen van patiënten zorgvuldig worden beheerd, net zoals de Canadese arts William Osler (1849-1919) adviseerde: 'Een van de eerste taken van de arts is om de massa te onderwijzen om geen medicijnen te nemen.' De behandeling moet in het algemeen minder agressief en, indien haalbaarder, zachter zijn.
Een ander aspect van zachte geneeskunde is hoe de medische onderzoeksagenda wordt bepaald. De meeste onderzoeksmiddelen in de geneeskunde behoren tot de industrie en het winstmotief draagt bij tot die 'obsessie voor het nastreven van modieuze trends van twijfelachtig belang'. Het zou geweldig zijn als we meer experimentele antibiotica in de onderzoekspijplijn zouden hebben en het zou goed zijn om kwalitatief bewijs te hebben over de effectiviteit van verschillende leefstijlfactoren bij het moduleren van depressie (bijvoorbeeld). Evenzo zou het goed zijn om een malariavaccin te hebben en behandelingen voor zogenaamde 'verwaarloosde tropische ziekten', waarvan de ziektelast enorm is. De huidige coronavirus pandemie heeft aangetoond hoe weinig we weten over enkele zeer fundamentele maar immens belangrijke vragen, zoals de transmissiedynamiek van virussen, de invloed van maskers op het verminderen van de overdracht van ziekten en het soort sociaal beleid dat epidemische curven effectief kan afvlakken. Maar met deze onderzoeksprogramma's is er weinig winst te maken voor de industrie. In plaats daarvan kan grote winst worden gemaakt door 'me-too'-medicijnen te ontwikkelen - een nieuw token van een klasse medicijnen waarvoor al meerdere tokens bestaan. Een nieuwe selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) zou grote winst kunnen opleveren voor een bedrijf, hoewel het weinig voordelen zou opleveren voor patiënten, aangezien er al veel SSRI's op de markt zijn (en in ieder geval hun aangetoonde effectgroottes zijn uiterst bescheiden) , zoals ik in een recente Aeon betoogde opstel).
A Een verandering op beleidsniveau, waarvan sommigen nu beweren, is het verminderen of elimineren van de bescherming van intellectuele eigendom van medische interventies. Dit zou verschillende gevolgen hebben. Het zou natuurlijk de financiële prikkels verminderen die de medische wetenschap lijken te corrumperen. Het zou waarschijnlijk ook betekenen dat nieuwe medicijnen goedkoper zouden zijn. De capriolen van mensen als Martin Shkreli zouden zeker onmogelijk zijn. Zou het ook betekenen dat er minder innovatief medisch onderzoek en ontwikkeling zou zijn? Dit is een moe argument dat vaak ter verdediging van intellectuele eigendomswetten wordt aangevoerd. Het heeft echter ernstige problemen. De geschiedenis van de wetenschap laat zien dat grote wetenschappelijke revoluties doorgaans plaatsvinden zonder dergelijke prikkels - denk aan Nicolaus Copernicus, Isaac Newton, Charles Darwin en Albert Einstein. Doorbraken in de geneeskunde zijn niet anders. De belangrijkste doorbraken in medische interventies - antibiotica, insuline, het poliovaccin - werden ontwikkeld in sociale en financiële contexten die totaal anders waren dan de huidige context van farmaceutische winst. Die doorbraken waren inderdaad radicaal effectief, in tegenstelling tot de meeste van de huidige blockbusters.
Een andere verandering op beleidsniveau zou zijn om het testen van nieuwe geneesmiddelen uit handen te nemen van degenen die profijt hebben van hun verkoop. Een aantal commentatoren heeft betoogd dat er onafhankelijkheid moet zijn tussen de organisatie die een nieuwe medische interventie test en de organisatie die die interventie vervaardigt en verkoopt. Dit zou kunnen bijdragen tot het verhogen van de bewijsnormen waaraan we medische interventies houden, zodat we hun ware voordelen en nadelen beter kunnen leren.
Terugkomend op de kwestie van de onderzoeksagenda, hebben we ook meer rigoureuze informatie nodig over zachte geneeskunde zelf. We hebben een berg bewijs over de voordelen en nadelen van het starten van therapie - dit is het punt van de overgrote meerderheid van de gerandomiseerde onderzoeken van vandaag. We hebben echter nauwelijks rigoureus bewijs over de effecten van het beëindigen van de therapie. Aangezien een deel van zachte geneeskunde een oproep is om therapeutischer conservatiever te zijn, zouden we meer bewijs moeten hebben over de effecten van het stopzetten van het geneesmiddel.
Bijvoorbeeld in 2010 onderzoekers in Israël toegepast een programma voor het stopzetten van geneesmiddelen voor een groep oudere patiënten die gemiddeld 7.7 medicijnen gebruiken. Door de behandelprotocollen strikt te volgen, trokken de onderzoekers gemiddeld 4.4 medicijnen per patiënt in. Hiervan werden slechts zes geneesmiddelen (2 procent) opnieuw toegediend vanwege herhaalde symptomen. Er werden geen nadelen waargenomen tijdens het stopzetten van het geneesmiddel en 88 procent van de patiënten meldde zich gezonder te voelen. We hebben veel meer bewijs nodig, zoals dit, en van hogere kwaliteit (gerandomiseerd, verblind).
Zacht medicijn betekent niet eenvoudig medicijn. We zouden kunnen leren dat regelmatige lichaamsbeweging en gezonde voeding effectiever zijn dan veel geneesmiddelen voor een breed scala aan ziekten, maar regelmatige lichaamsbeweging en gezond eten zijn niet eenvoudig. Misschien wel de belangrijkste gezondheidsbeschermende interventie tijdens de huidige coronaviruspandemie is 'sociale afstand', die volledig niet-medisch is (voor zover er geen medische professionals of medische behandelingen bij betrokken zijn), hoewel sociale afstand vereist aanzienlijke persoonlijke en sociale kosten.
Kortom, als reactie op de vele medische problemen van vandaag, suggereert zachte geneeskunde veranderingen in de klinische praktijk, de agenda voor medisch onderzoek en beleid met betrekking tot regelgeving en intellectueel eigendom.
Over de auteur
Jacob Stegenga is lezer van wetenschapsfilosofie aan de Universiteit van Cambridge. Hij is de auteur van Medisch nihilisme (2018) en Zorg en genezing: een inleiding tot de filosofie van de geneeskunde (2018). Hij woont in Cambridge.
Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd op eeuwigheid en is opnieuw gepubliceerd onder Creative Commons.
Related Books:
Het lichaam houdt de score bij: Brain Mind and Body in the Healing of Trauma
door Bessel van der Kolk
Dit boek onderzoekt de verbanden tussen trauma en fysieke en mentale gezondheid en biedt inzichten en strategieën voor genezing en herstel.
Klik voor meer info of om te bestellen
Adem: de nieuwe wetenschap van een verloren kunst
door James Nestor
Dit boek verkent de wetenschap en praktijk van ademhalen en biedt inzichten en technieken voor het verbeteren van de fysieke en mentale gezondheid.
Klik voor meer info of om te bestellen
De plantenparadox: de verborgen gevaren van 'gezond' voedsel dat ziekten en gewichtstoename veroorzaakt
door Steven R. Gundry
Dit boek onderzoekt de verbanden tussen voeding, gezondheid en ziekte en biedt inzichten en strategieën om de algehele gezondheid en het welzijn te verbeteren.
Klik voor meer info of om te bestellen
De immuniteitscode: het nieuwe paradigma voor echte gezondheid en radicale antiveroudering
door Joël Greene
Dit boek biedt een nieuw perspectief op gezondheid en immuniteit, gebaseerd op principes van epigenetica en biedt inzichten en strategieën voor het optimaliseren van gezondheid en veroudering.
Klik voor meer info of om te bestellen
De complete gids voor vasten: genees uw lichaam door middel van intermitterend, afwisselende dagen en langdurig vasten
door dr. Jason Fung en Jimmy Moore
Dit boek onderzoekt de wetenschap en praktijk van vasten en biedt inzichten en strategieën voor het verbeteren van de algehele gezondheid en welzijn.
