Riccardo Mayer / Shutterstock.com

Als een tweejarig kind in armoede in India of Bangladesh ziek wordt met een veel voorkomende bacteriële infectie, dan is dat zo meer dan 50% kans dat een antibioticabehandeling mislukt. Op de een of andere manier heeft het kind een antibioticaresistente infectie opgelopen - zelfs voor medicijnen waaraan het misschien nooit is blootgesteld. Hoe?

Helaas woont dit kind ook op een plek met beperkt schoon water en minder afvalbeheer, waardoor ze veelvuldig in aanraking komen met ontlasting. Dit betekent dat ze regelmatig worden blootgesteld aan miljoenen resistente genen en bacteriën, inclusief potentieel onbehandelbare superbugs. Dit trieste verhaal komt schokkend vaak voor, vooral op plaatsen waar vervuiling hoogtij viert en schoon water beperkt is.

Jarenlang geloofden mensen dat antibioticaresistentie bij bacteriën voornamelijk werd veroorzaakt door onoordeelkundig gebruik van antibiotica in klinische en veterinaire omgevingen. Maar groeiend bewijs suggereert dat omgevingsfactoren van even groot of groter belang kunnen zijn voor de verspreiding van resistentie tegen antibiotica, vooral in de derde wereld.

Hier richten we ons op antibioticaresistente bacteriën, maar medicijnresistentie komt ook voor bij soorten andere micro-organismen - zoals resistentie bij pathogene virussen, schimmels en protozoa (antimicrobiële resistentie of AMR genoemd). Dit betekent dat ons vermogen om allerlei soorten infectieziekten te behandelen in toenemende mate wordt belemmerd door resistentie, mogelijk inclusief coronavirussen zoals SARS-CoV-2, die COVID-19 veroorzaken.

Over het algemeen moet het gebruik van antibiotica, antivirale middelen en antischimmelmiddelen duidelijk worden verminderd, maar in de meeste landen is het verbeteren van water, sanitaire voorzieningen en hygiëne - een praktijk die bekend staat als WASH - ook van cruciaal belang. Als we overal voor schoner water en veiliger voedsel kunnen zorgen, wordt de verspreiding van antibioticaresistente bacteriën over de hele omgeving verminderd, ook binnen en tussen mens en dier.

As recente aanbevelingen over AMR van de Voedsel- en Landbouworganisatie van de Verenigde Naties (FAO), de Wereldorganisatie voor diergezondheid (OIE) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) suggereren, waaraan David heeft bijgedragen, dat het "superbug-probleem" niet zal worden opgelost door voorzichtiger alleen antibioticagebruik. Het vereist ook wereldwijde verbeteringen in waterkwaliteit, sanitaire voorzieningen en hygiëne. Anders is de volgende pandemie mogelijk erger dan COVID-19.

Onbehandeld afvalwater. Joa Souza / Shutterstock.com

Bacteriën onder stress

Om het probleem van weerstand te begrijpen, moeten we teruggaan naar de basis. Wat is antibioticaresistentie en waarom ontwikkelt het zich?

Blootstelling aan antibiotica legt druk op bacteriën en, net als andere levende organismen, verdedigen ze zichzelf. Bacteriën doen dit door het delen en verwerven van verdedigingsgenen, vaak van andere bacteriën in hun omgeving. Hierdoor kunnen ze snel veranderen, waardoor ze gemakkelijk het vermogen krijgen om eiwitten en andere moleculen te maken die het effect van het antibioticum blokkeren.

Deze gen delen proces is natuurlijk en maakt een groot deel uit van wat de evolutie aandrijft. Omdat we echter steeds sterkere en meer diverse antibiotica gebruiken, zijn er nieuwe en krachtigere bacteriële verdedigingsopties ontwikkeld, waardoor sommige bacteriën resistent zijn tegen bijna alles - het uiteindelijke resultaat zijn onbehandelbare superbacteriën. 

Er is antibioticaresistentie geweest sinds het leven begon, maar is recentelijk versneld door menselijk gebruik. Wanneer u een antibioticum gebruikt, doodt het een grote meerderheid van de doelbacteriën op de plaats van infectie - en dus wordt u beter. Maar antibiotica doden niet alle bacteriën - sommige zijn van nature resistent; anderen verwerven resistentiegenen van hun microbiële buren, vooral in onze spijsvertering, keel en op onze huid. Dit betekent dat sommige resistente bacteriën altijd overleven en via onvoldoende behandelde ontlasting in het milieu terecht kunnen komen, waardoor resistente bacteriën en genen breder worden verspreid.

De farmaceutische industrie reageerde aanvankelijk op de toenemende resistentie door nieuwe en sterkere antibiotica te ontwikkelen, maar bacteriën evolueren snel, waardoor zelfs nieuwe antibiotica snel hun effectiviteit verliezen. Als gevolg hiervan is de ontwikkeling van nieuwe antibiotica bijna gestopt omdat het zich verzamelt beperkte winst. Ondertussen blijft de resistentie tegen bestaande antibiotica toenemen, wat vooral gevolgen heeft voor plaatsen met slechte waterkwaliteit en sanitaire voorzieningen.

Dit komt omdat je in de ontwikkelde wereld poepen en je poep door het toilet gaat en uiteindelijk via een riool naar een gemeentelijke afvalwaterzuiveringsinstallatie stroomt. Hoewel zuiveringsinstallaties niet perfect zijn, verlagen ze doorgaans de weerstandsniveaus met ruim 99%, waardoor de aan de omgeving afgegeven weerstand aanzienlijk wordt verminderd.

Moderne zuiveringsinstallaties verwijderen de meeste AMR-microben. Maar ze zijn momenteel in een groot deel van de wereld niet betaalbaar. Mensen Image Studio / Shutterstock.com

Daarentegen voorbij 70% van de wereld heeft geen gemeentelijke afvalwaterzuivering of zelfs riolering; en de meeste ontlasting, die resistente genen en bacteriën bevat, komt rechtstreeks in oppervlakte- en grondwater terecht, vaak via open afvoeren.

Dit betekent dat mensen die op plaatsen wonen zonder fecaal afvalbeheer op veel manieren regelmatig worden blootgesteld aan antibioticaresistentie. Blootstelling is zelfs mogelijk voor mensen die mogelijk geen antibiotica hebben gebruikt, zoals ons kind in Zuid-Azië.

Verspreiden door ontlasting

Antibioticaresistentie is overal, maar het is niet verwonderlijk dat resistentie is het grootst op plaatsen met slechte sanitaire voorzieningen omdat andere factoren dan gebruik belangrijk zijn. Zo spelen ook een versnipperde civiele infrastructuur, politieke corruptie en een gebrek aan gecentraliseerde gezondheidszorg een sleutelrol.

Men zou cynisch kunnen beweren dat "buitenlandse" resistentie een lokaal probleem is, maar de verspreiding van resistentie tegen antibiotica kent geen grenzen - superbacteriën kunnen zich op één plaats ontwikkelen als gevolg van vervuiling, maar worden dan mondiaal door internationale reizen. Onderzoekers uit Denemarken vergeleken genen voor antibioticaresistentie in toiletten voor langeafstandsvliegtuigen en vonden die grote verschillen in weerstandswagen tussen vliegroutes, wat suggereert dat weerstand zich kan verspreiden door reizen.

De huidige ervaring van de wereld met de verspreiding van SARS-CoV-2 laat zien hoe snel infectieuze agentia kunnen bewegen met menselijke reizen. De impact van toenemende antibioticaresistentie is niet anders. Er zijn geen betrouwbare antivirale middelen voor de behandeling met SARS-CoV-2, en zo kunnen de zaken worden die momenteel kunnen worden behandeld als de resistentie ongecontroleerd blijft bestaan.

Als voorbeeld van antibioticaresistentie werd het 'superbug'-gen, blaNDM-1, voor het eerst gedetecteerd in India in 2007 (hoewel het waarschijnlijk aanwezig was in andere regionale landen). Maar kort daarna werd het gevonden in een ziekenhuispatiënt in Zweden en in Duitsland. Het werd uiteindelijk ontdekt in 2013 in Spitsbergen in het hoge poolgebied, Parallel daarmee varianten van dit gen verscheen lokaal, maar zijn geëvolueerd terwijl ze bewegen. Vergelijkbare evolutie heeft plaatsgevonden als het COVID-19-virus heeft verspreid.

Ten opzichte van antibioticaresistentie zijn mensen niet de enige 'reizigers' die resistentie kunnen dragen. Dieren in het wild, zoals trekvogels, kunnen ook resistente bacteriën en genen uit verontreinigd water of grond halen en vervolgens grote afstanden afleggen met weerstand in hun darmen van plaatsen met een slechte waterkwaliteit naar plaatsen met een goede waterkwaliteit. Tijdens het reizen poepen ze langs hun pad, waardoor ze bijna overal resistentie kunnen planten. De wereldwijde handel in voedingsmiddelen bevordert ook de verspreiding van verzet van land tot land en over de hele wereld.

Resistente microben hebben geen vliegtuigen nodig om te reizen. Nick Fewings / Unsplash, FAL

Lastig is dat de verspreiding door weerstand door reizen vaak onzichtbaar is. In feite verspreiden de dominante routes van internationaal verzet zich zijn grotendeels onbekend omdat veel paden elkaar overlappen en de soorten en drijfveren van weerstand divers zijn.

Resistente bacteriën zijn niet de enige infectieuze agentia die kunnen worden verspreid door milieuverontreiniging. SARS-CoV-2 is aangetroffen in feces en inactief virusafval in rioolwater, maar alle bewijzen suggereren dat water geen belangrijke route van COVID-19 verspreiding - hoewel er beperkte gegevens zijn van plaatsen met slechte sanitaire voorzieningen.

Elk geval is dus anders. Maar er zijn gemeenschappelijke oorzaken voor de verspreiding van ziekten: vervuiling, slechte waterkwaliteit en onvoldoende hygiëne. Het gebruik van minder antibiotica is van cruciaal belang om de weerstand te verminderen. Zonder echter ook te zorgen voor veiligere sanitaire voorzieningen en verbeterde waterkwaliteit op wereldschaal, zal de weerstand blijven toenemen, wat mogelijk tot de volgende pandemie kan leiden. Een dergelijke gecombineerde aanpak staat centraal in de nieuwe WHO / FAO / OIE-aanbevelingen over AMR.

Andere soorten vervuiling en ziekenhuisafval

Industrieel afval, ziekenhuizen, boerderijen en landbouw zijn ook mogelijke bronnen of aanjagers van antibioticaresistentie.

Zo'n tien jaar geleden bestudeerde een van ons (David) bijvoorbeeld metaalvervuiling in een Cubaanse rivier en gevonden de hoogste niveaus van resistente genen bevonden zich in de buurt van een lekkende stortplaats voor vast afval en lager waar afval van farmaceutische fabrieken de rivier binnenkwam. De fabrieksversies hadden een duidelijke invloed op de resistentieniveaus stroomafwaarts, maar het waren metalen van de stortplaats die het sterkst correleerden met de resistentieniveaus in de rivier.

Dit is logisch omdat giftige metalen bacteriën kunnen belasten, waardoor de bacteriën sterker worden en ze bovendien beter bestand zijn tegen alles, inclusief antibiotica. We zagen hetzelfde met metalen erin Chinese stortplaatsen waar niveaus van resistentiegenen in de stortplaatsen sterk gecorreleerd zijn met metalen, niet met antibiotica.

In feite kan vervuiling van bijna elke soort de antibioticaresistentie bevorderen, inclusief metalen, biociden, pesticiden en andere chemicaliën die in het milieu terechtkomen. Veel verontreinigende stoffen kunnen de resistentie bij bacteriën bevorderen, dus het verminderen van de vervuiling in het algemeen zal de antibioticaresistentie helpen verminderen - een voorbeeld hiervan is het verminderen van metaalvervuiling.

Ziekenhuizen zijn ook belangrijk, omdat ze zowel reservoirs als incubatoren zijn voor vele soorten antibioticaresistentie, waaronder bekende resistente bacteriën zoals vancomycine-resistente Enterococcus (VRE) en methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Hoewel resistente bacteriën niet noodzakelijkerwijs in ziekenhuizen worden verkregen (de meeste worden door de gemeenschap zelf binnengebracht), kunnen resistente bacteriën in ziekenhuizen worden verrijkt, omdat ze er zijn waar mensen erg ziek zijn, in de buurt worden verzorgd en vaak worden voorzien van "laatste redmiddel" -antibiotica. Dergelijke omstandigheden maken de verspreiding van resistente bacteriën gemakkelijker, vooral superbug-stammen vanwege de soorten antibiotica die worden gebruikt.

Afvalwaterafvoer van ziekenhuizen kan ook een punt van zorg zijn. Recente gegevens toonde aan dat "typische" bacteriën in het riool van ziekenhuizen vijf tot tien keer meer resistente genen per cel bevatten dan gemeenschapsbronnen, vooral genen die gemakkelijker door bacteriën worden gedeeld. Dit is problematisch omdat dergelijke bacteriën soms voortreffelijke stammen zijn, zoals resistente bacteriën carbapenem-antibiotica. Ziekenhuisafval is met name een probleem op plaatsen waar geen effectieve afvalwaterbehandeling is.

Een andere cruciale bron van antibioticaresistentie is landbouw en aquacultuur. Geneesmiddelen die in de veterinaire zorg worden gebruikt, kunnen sterk op elkaar lijken (soms identiek) aan de antibiotica die in de menselijke geneeskunde worden gebruikt. En dus resistente bacteriën en genen zijn gevonden in dierlijke mest, bodems en drainwater. Dit is potentieel significant gezien het feit dat dieren produceren vier keer zoveel faeces dan mensen op wereldschaal.

Pas op voor de cowpats. Annie Spratt / Unsplash, FAL

Afval van landbouwactiviteiten kan ook bijzonder problematisch zijn omdat afvalbeheer doorgaans minder geavanceerd is. Bovendien zijn landbouwactiviteiten vaak op zeer grote schaal en minder beheersbaar door grotere blootstelling aan dieren in het wild. Ten slotte kan antibioticaresistentie zich verspreiden van boerderijdieren tot boeren tot voedselarbeiders, zoals is gezien in recente Europese studiesDit betekent dat dit op lokale schaal belangrijk kan zijn.

Deze voorbeelden laten zien dat vervuiling in het algemeen de verspreiding van resistentie vergroot. Maar de voorbeelden laten ook zien dat dominante stuurprogramma's zullen verschillen op basis van waar u zich bevindt. Op een bepaalde plaats zou de verspreiding van resistentie kunnen worden aangewakkerd door met menselijke feces verontreinigd water; terwijl het in een ander geval industriële vervuiling of landbouwactiviteit kan zijn. Lokale omstandigheden zijn dus essentieel om de verspreiding van antibioticaresistentie te verminderen, en optimale oplossingen zullen van plaats tot plaats verschillen - afzonderlijke oplossingen passen niet allemaal.

Lokaal gedreven nationale actieplannen zijn daarom essentieel - wat het nieuwe is WHO / FAO / OIE-begeleiding raadt ten zeerste aan. Op sommige plaatsen kunnen acties gericht zijn op gezondheidszorgsystemen; terwijl op veel plaatsen het bevorderen van schoner water en veiliger voedsel ook van cruciaal belang is.

Eenvoudige stappen

Het is duidelijk dat we een holistische benadering moeten gebruiken (wat nu "Eén gezondheid”) Om de verspreiding van resistentie over mensen, dieren en het milieu te verminderen. Maar hoe doen we dit in een wereld die zo ongelijk is? Er wordt nu aangenomen dat schoon water een mensenrecht is dat is ingebed in de VN in 2030 Agenda voor duurzame ontwikkeling. Maar hoe kunnen we betaalbaar "schoon water voor iedereen" bereiken in een wereld waar geopolitiek vaak zwaarder weegt dan lokale behoeften en realiteiten?

Wereldwijde verbeteringen in sanitaire voorzieningen en hygiëne zouden de wereld moeten brengen dichter bij het oplossen van het probleem van antibioticaresistentie. Maar dergelijke verbeteringen zouden slechts het begin moeten zijn. Zodra op mondiale schaal verbeterde sanitaire voorzieningen en hygiëne bestaan, zal onze afhankelijkheid van antibiotica afnemen als gevolg van een eerlijkere toegang tot schoon water. In theorie zorgt schoon water in combinatie met verminderd antibioticagebruik voor een neerwaartse spiraal in resistentie.

Dit is niet onmogelijk. We kennen een dorp in Kenia waar ze hun watervoorziening eenvoudigweg een kleine heuvel opdreven - boven in plaats van in de buurt van hun latrines. Handen wassen met water en zeep was ook verplicht. Een jaar later was het antibioticagebruik in het dorp verwaarloosbaar omdat er zo weinig dorpelingen ziek waren. Dit succes is mede te danken aan de afgelegen ligging van het dorp en de zeer proactieve dorpelingen. Maar het laat zien dat schoon water en verbeterde hygiëne zich direct kunnen vertalen in verminderd antibioticagebruik en resistentie.

Openbare toiletten in Haryana, India. Rinku Dua / Shutterstock.com

Dit verhaal uit Kenia laat verder zien hoe eenvoudige acties een cruciale eerste stap kunnen zijn in het verminderen van wereldwijde weerstand. Maar dergelijke acties moeten overal en op meerdere niveaus worden uitgevoerd om het wereldwijde probleem op te lossen. Dit is niet kosteloos en vereist internationale samenwerking - inclusief gericht apolitiek beleid, planning en infrastructuur en beheerpraktijken.

Sommige goedbedoelende groepen hebben geprobeerd nieuwe oplossingen te bedenken, maar die oplossingen zijn vaak te technologisch. En westerse "kant-en-klare" water- en afvalwatertechnologieën zijn zelden optimaal voor gebruik in ontwikkelingslanden. Ze zijn vaak te complex en kostbaar, maar vereisen ook onderhoud, reserveonderdelen, bedieningsvaardigheden en culturele buy-in om duurzaam te zijn. Zo heeft het geen zin om een ​​geavanceerde zuiveringsinstallatie voor actief slib te bouwen op een plek waar 90% van de bevolking geen rioolaansluitingen heeft.

Eenvoudig is duurzamer. Als duidelijk voorbeeld moeten we open ontlasting op een goedkope en sociaal aanvaardbare manier verminderen. Dit is de beste onmiddellijke oplossing op plaatsen met beperkte of ongebruikte sanitaire infrastructuur, zoals landelijk India. Innovatie is ongetwijfeld belangrijk, maar het moet worden afgestemd op de lokale realiteit om kans te maken om in de toekomst te worden ondersteund.

Sterk leiderschap en bestuur is ook van cruciaal belang. Antibioticaresistentie is veel lager op plaatsen met minder corruptie en sterk bestuur. De weerstand is ook lager op plaatsen met hogere uitgaven voor volksgezondheid, wat impliceert dat sociaal beleid, gemeenschapsactie en lokaal leiderschap net zo belangrijk kunnen zijn als technische infrastructuur.

Waarom lossen we het probleem niet op?

Hoewel er oplossingen bestaan ​​voor antibioticaresistentie, ontbreekt het aan geïntegreerde samenwerking tussen wetenschap en techniek, geneeskunde, sociale actie en bestuur. Hoewel veel internationale organisaties de omvang van het probleem erkennen, vindt eengemaakte wereldwijde actie niet snel genoeg plaats.

Hiervoor zijn verschillende redenen. Onderzoekers in de gezondheidszorg, wetenschappen en techniek staan ​​zelden op dezelfde pagina en experts vaak mee oneens over wat prioriteit moet krijgen om antibioticaresistentie te voorkomen - dit vertroebelt de begeleiding. Helaas sensibiliseren veel onderzoekers op het gebied van antibioticaresistentie soms ook hun resultaten en rapporteren ze alleen slecht nieuws of overdreven resultaten.

De wetenschap blijft mogelijke oorzaken van antibioticaresistentie aan het licht brengen, waaruit blijkt dat geen enkele factor de evolutie en verspreiding van resistentie aandrijft. Als zodanig is een strategie nodig die geneeskunde, milieu, sanitaire voorzieningen en volksgezondheid omvat om de beste oplossingen te bieden. Overheden over de hele wereld moeten gezamenlijk optreden om de doelstellingen voor sanitaire voorzieningen en hygiëne te halen in overeenstemming met de VN-doelstellingen voor duurzame ontwikkeling.

Rijkere landen moeten samenwerken met armere landen. Maar acties tegen verzet moeten gericht zijn op lokale behoeften en plannen omdat elk land anders is. We moeten niet vergeten dat verzet ieders probleem is en dat alle landen een rol spelen bij het oplossen van het probleem. Dit blijkt uit de COVID-19-pandemie, waar sommige landen zich hebben getoond lovenswaardige samenwerking. Rijkere landen zouden moeten investeren in het helpen bieden van lokaal geschikte opties voor afvalbeheer voor armere - degenen die kunnen worden gehandhaafd en ondersteund. Dit zou een directere impact hebben dan welke 'toilet van de toekomst'-technologie dan ook.

En het is belangrijk om te onthouden dat de wereldwijde antibioticaresistentiecrisis niet op zichzelf staat. Andere wereldwijde crises overlappen de weerstand; zoals klimaatverandering. Als het klimaat in delen van de wereld met een beperkte sanitaire infrastructuur warmer en droger wordt, kan door hogere blootstellingsconcentraties een grotere antibioticaresistentie ontstaan. Als er daarentegen op andere plaatsen grotere overstromingen optreden, zal er een verhoogd risico zijn dat onbehandelde feces en ander afval zich over hele landschappen verspreiden, waardoor de blootstelling aan antibioticaresistentie op een onbegrensde manier toeneemt.

Antibioticaresistentie zal ook van invloed zijn op de strijd tegen COVID-19. Zo komen secundaire bacteriële infecties vaak voor bij ernstig zieke patiënten met COVID-19, vooral wanneer ze op een IC worden opgenomen. Dus als dergelijke ziekteverwekkers resistent zijn tegen kritische antibiotische therapieën, zullen ze niet werken en resultaat opleveren in hogere sterftecijfers.

Ongeacht de context moeten verbeterd water, sanitaire voorzieningen en hygiëne de ruggengraat zijn het bestrijden van de verspreiding van AMR, inclusief antibioticaresistentie, om de volgende pandemie te voorkomen. Er wordt enige vooruitgang geboekt op het gebied van wereldwijde samenwerking, maar de inspanningen zijn nog steeds te gefragmenteerd. Sommige landen boeken vooruitgang, andere niet.

Weerstand moet in een soortgelijk licht worden gezien als andere wereldwijde uitdagingen - iets dat het menselijk bestaan ​​en de planeet bedreigt. Net als bij het aanpakken van klimaatverandering, het beschermen van de biodiversiteit of COVID-19, is wereldwijde samenwerking nodig om de evolutie en verspreiding van resistentie te verminderen. Schoner water en verbeterde hygiëne zijn de sleutel. Als we nu niet samenwerken, betalen we in de toekomst allemaal een nog hogere prijs.

Over de auteur

David W Graham, hoogleraar Ecosystems Engineering, Newcastle University en Peter Collignon, hoogleraar infectieziekten en microbiologie, Australian National University

Dit artikel is opnieuw gepubliceerd vanaf The Conversation onder een Creative Commons-licentie. Lees de originele artikel.

Related Books:

Het lichaam houdt de score bij: Brain Mind and Body in the Healing of Trauma

door Bessel van der Kolk

Dit boek onderzoekt de verbanden tussen trauma en fysieke en mentale gezondheid en biedt inzichten en strategieën voor genezing en herstel.

Klik voor meer info of om te bestellen

Adem: de nieuwe wetenschap van een verloren kunst

door James Nestor

Dit boek verkent de wetenschap en praktijk van ademhalen en biedt inzichten en technieken voor het verbeteren van de fysieke en mentale gezondheid.

Klik voor meer info of om te bestellen

De plantenparadox: de verborgen gevaren van 'gezond' voedsel dat ziekten en gewichtstoename veroorzaakt

door Steven R. Gundry

Dit boek onderzoekt de verbanden tussen voeding, gezondheid en ziekte en biedt inzichten en strategieën om de algehele gezondheid en het welzijn te verbeteren.

Klik voor meer info of om te bestellen

De immuniteitscode: het nieuwe paradigma voor echte gezondheid en radicale antiveroudering

door Joël Greene

Dit boek biedt een nieuw perspectief op gezondheid en immuniteit, gebaseerd op principes van epigenetica en biedt inzichten en strategieën voor het optimaliseren van gezondheid en veroudering.

Klik voor meer info of om te bestellen

De complete gids voor vasten: genees uw lichaam door middel van intermitterend, afwisselende dagen en langdurig vasten

door dr. Jason Fung en Jimmy Moore

Dit boek onderzoekt de wetenschap en praktijk van vasten en biedt inzichten en strategieën voor het verbeteren van de algehele gezondheid en welzijn.

Klik voor meer info of om te bestellen