Bipolaire stoornis is een ernstige toestand van gemoedstoestand en gedrag die een persoon in 50-mensen wereldwijd treft. Lijders slingeren tussen episodes van manie (zich hoog en overactief voelen) en depressies (zich laag voelen, lethargisch en hopeloos). Helaas wordt geschat dat maar liefst één op de tien mensen met een bipolaire stoornis zal sterven door zelfmoord.
In onze recente onderzoek we gebruikten NHS-gegevens van meer dan 23,000-patiënten in Schotland om trends in de behandeling van bipolaire stoornissen tussen 2009 en 2016 te beoordelen. Ons werk betrof twee hoofdgebieden: het gebruik van antidepressiva en het gebruik van lithium.
Antidepressiva zijn effectief bij matige tot ernstige depressies en werken waarschijnlijk door het verhogen van de overdracht van neurotransmitters zoals serotonine en dopamine in de hersenen. Lithium is een stemmingsstabilisator met een breed scala aan acties in de hersenen, waaronder een neuroprotectief effect dat de hersenen weerbaarder maakt onder stress.
Al geruime tijd weten we dat antidepressiva dat wel zijn niet bijzonder effectief voor depressieve episodes bij mensen met een bipolaire stoornis. In feite kunnen ze sommige patiënten eerder slechter dan beter maken door manie te veroorzaken (veel mensen ervaren hun eerste episode van manie na het nemen van antidepressiva). In tegenstelling tot, lithium wordt aanbevolen over de hele wereld als de eerste en meest effectieve medicatie tegen manie en depressie.
Ontvang de nieuwste via e-mail
Afname van lithium als een behandeling
Wat we vonden was verrassend en teleurstellend. De meest voorgeschreven behandelingen voor bipolaire stoornis waren antidepressiva, ondanks hun beperkte effectiviteit en verhoogd risico op het verergeren van de langetermijnprognose van bipolaire stoornissen.
Slechts ongeveer één op de vijf patiënten gebruikte lithium als enige medicatie, en velen gebruikten combinaties van verschillende medicijnen. Er was ook een zeer duidelijke jaar-op-jaar daling in het gebruik van lithium naast een groter gebruik van antipsychotische medicatie. Antipsychotica blokkeren voornamelijk dopamineroutes in de hersenen en zijn nuttig voor manie en bipolaire depressie.
Deze bevindingen suggereren dat veel patiënten met een bipolaire stoornis niet de best mogelijke medicijnen voor hun aandoening krijgen. Dit was een Schotse studie, maar vergelijkbaar werk in Engeland en in andere Europese landen hebben de afgelopen jaren een consistente afname in het lithiumgebruik geconstateerd.
Toen ik als trainee psychiater 20 begon, waren lithium klinieken jaren geleden alom bekend in de NHS. Hoewel het hun primaire functie was om de bloedlithiumspiegels bij patiënten te controleren en in de gaten te houden schildklier en nierfunctie, (die beide kunnen worden beïnvloed door lithium), deze klinieken waren drukke en gezellige plaatsen die veel informele ondersteuning aan patiënten verschaften.
Maar zo duur - en we weten nu, minder effectief - alternatieven voor lithium werden met succes gepropageerd door farmaceutische bedrijven, er is een stap verwijderd van lithiumklinieken. Deze verandering in de voorschrijfcultuur trad op, hoewel er geen bewijs was dat lithium minder effectief was dan andere medicijnen. Maar vanwege de potentiële toxiciteit en bijwerkingen bij sommige patiënten, waarvoor regelmatige bloedmonitoring vereist is, wordt het gezien als minder geschikt voor drukke artsen.
Veel van de huidige generatie psychiaters hebben nu onvoldoende vertrouwen in het starten van lithium-therapie, deels vanwege de perceptie dat het moeilijk is om voor te schrijven. En natuurlijk kunnen bijwerkingen ernstig zijn, zoals langdurige schade aan de nierfunctie, hoewel het meest recente gegevens suggereren dat ze met succes kunnen worden beheerd als ze goed worden gecontroleerd.
De realiteit is dat lithium goedkoop is en voor veel patiënten met een ernstige bipolaire stoornis levensveranderend kan zijn. En is nog steeds slechts een van de weinige medicijnen in de psychiatrie waarvan is bewezen dat ze een hebben specifiek anti-suïcidaal effect.
Van veel antidepressiva die zijn voorgeschreven aan bipolaire patiënten is aangetoond dat ze minder effectief zijn dan lithium. Shutterstock
Wat gedaan moet worden
De sleutel tot succesvol beheer van een bipolaire stoornis is de langetermijnpreventie van episodes van manie en depressie. Lithium is hiervoor de beste medicatie, maar er zijn ook psychologische benaderingen die terugval kunnen voorkomen.
Het meest effectieve is groeps-psycho-educatie, waar patiënten worden geleerd over een bipolaire stoornis en hoe deze te behandelen binnen een ondersteunende omgeving. Helaas is het aanbieden van groeps-psycho-educatie aan de andere kant van de NHS op zijn best erg fragmentarisch.
Een van de huidige oorzaken van dit gebrek aan nadruk op preventie is meer aandacht voor de "crisiszorg"Van geestelijke gezondheid binnen de NHS. Dit is natuurlijk heel belangrijk, maar we hebben ook behoefte aan langdurige therapeutische relaties en continuïteit, plus zorgmodellen die zich richten op het voorkomen van ziekteprocessen.
De situatie is erger voor mensen met minder ernstige vormen van bipolaire stoornissen, die vaak niet onwel genoeg zijn om zich te kwalificeren voor psychiatrische diensten, maar ook te onwel voor huisartsen om effectief te zorgen. Zeer weinig huisartsen zouden bijvoorbeeld comfortabel kunnen beginnen met lithiumtherapie zonder inbreng van hun plaatselijke psychiatrische dienst.
In mijn klinische werk krijg ik verwijzingen van collega's om second opinion beoordelingen van een complexe of moeilijk te behandelen bipolaire stoornis te geven. In het verleden waren deze verwijzingen meestal bedoeld voor oudere patiënten die al vele jaren in het systeem aanwezig waren. Maar een verontrustende trend is recent een toename van jongere mensen met een bipolaire stoornis, mogelijk vanwege het grotere besef dat de aandoening meestal begint tijdens de late adolescentie. Bijna niemand is behandeld met lithiumtherapie, hoewel dit het langetermijnkuur van hun ziekte radicaal zou kunnen veranderen.
Over het algemeen is de boodschap die we van families krijgen - en veel collega's in de geestelijke gezondheidszorg zijn het erover eens - dat het verlenen van zorg voor bipolaire stoornissen in het VK een lagere prioriteit is geworden en dat de kwaliteit van de langdurige zorg aanzienlijk kan worden verbeterd.
Dit probleem heeft geen nieuwe, nieuwe behandelingen nodig - we weten wat werkt. De uitdaging is om simpele dingen effectief te doen: minder antidepressiva; meer lithium; meer groeps-psycho-educatie. Als het gaat om de behandeling van mensen met een bipolaire stoornis, moeten we meer kijken naar het voorkomen van bosbranden dan naar het uitbannen van bosbranden.
Over de auteur
Daniel Smith, hoogleraar psychiatrie, Universiteit van Glasgow
Dit artikel is opnieuw gepubliceerd vanaf The Conversation onder een Creative Commons-licentie. Lees de originele artikel.
books_health
