Republikeinen hebben onvermoeibaar campagne gevoerd om het te herroepen en te vervangen Affordable Care Act (ACA) met een conservatieve, marktgerichte benadering van de gezondheidszorg. Bijna zeven jaar na de overgang, en met de verkiezing van een Republikeinse president en het Congres, leek de ACA voorbestemd om te worden ingetrokken en mogelijk vervangen.

Het Huis was gepland maar stemde in maart 24 niet over die vervanging, de American Health Care Act (AHCA). In het debat tot aan de stemming was een belangrijk knelpunt een relatief obscuur, zij het belangrijk onderdeel van de ACA, de Essentieel gezondheidsvoordeel (EHB) bepaling.

Deze voordelen zijn de voordelen die door de auteurs van de ACA als "essentieel" worden beschouwd. Ze omvatten zwangerschap en pasgeboren zorg, geneesmiddelen op recept, hulpdiensten en ziekenhuisopname.

Als hoogleraar in de publieke sector heb ik de EHB-bepaling bestudeerd, de voor- en nadelen ervan en hoe deze in de overkoepelende constructie van de ACA passen. Hoewel er misschien ruimte is om de EHB-bepaling te verbeteren, twijfel ik er niet aan dat het absoluut rampzalig zou zijn om de essentiële voorzieningen voor de gezondheidsvoordelen van de ACA definitief te schrappen.

Hoe de voordelen werden - en zo gehaat worden

De bepaling is, samen met het individuele mandaat, al lang een vloek voor conservatieven en libertariërs. Tegenstanders van de ACA zien de EHB als een beperking van de keuze van de consument en het kunstmatig opvoeren van de verzekeringskosten.

Desalniettemin was de eliminatie van de EHB aanvankelijk niet opgenomen in de Republikeinse pogingen om de ACA te schrappen. Inderdaad, het werd alleen toegevoegd toen duidelijk werd dat het Republikeinse leiderschap de stemmen ontbeerde om de AHCA te passeren vanwege de recalcitrance van hun meest conservatieve leden.

Voorafgaand aan de ACA was het aan elke respectieve staat om te bepalen welke uitkeringen, zogenoemde verzekeringsmandaten, moesten worden opgenomen in verzekeringsplannen. Het is niet verrassend dat de staten nogal uiteen liepen wat betreft de vereiste volledigheid, en geen specifiek voordeel werd essentieel geacht in alle 50-staten en Washington, DC

Terwijl de meeste staten het vereiste opname van dergelijke voordelen als noodruimte diensten (44 staten), veel minder vereiste dekking voor goed-kind bezoeken (32), anticonceptie (30), kraamdiensten (25), revalidatie (7) of geneesmiddelen op recept (5).

Pre-ACA-vereisten waren zwak

Zelfs toen essentiële dienstenvereisten voor de ACA golden, waren ze vaak vrij zwak en konden verzekeraars dekking verplicht stellen of toegestane voordelen afdekken. Dit heeft enorm beïnvloed wat en hoeveel zorg mensen toegang hadden.

Bijvoorbeeld, 62 procent van de individuen in de individuele markt miste zwangerschapsdekking en 34-percentage ontbrak dekking voor behandeling van verslavingsproblemen.

Daarom zijn de EHB-bepalingen om vele redenen opgenomen in de ACA. Eerst de ACA was bedoeld om dekking te bieden die levensvatbare bescherming biedt tegen enkele van de meest elementaire gezondheidszorgkosten die Amerikanen ervaren.

EHB's werden ook ontworpen om verzekerden op de markt te voorzien van een verzekeringsdekking vergelijkbaar met de dekking van door de werkgever gesponsorde verzekeringen en Medicaid. Het zou geen terughoudend, kaal beleid zijn dat algemeen beschikbaar is vóór de ACA.

Een ander doel was om consumenten mondiger te maken door hen te helpen verschillende verzekeringsplannen op de verzekeringsmarkt te vergelijken. Aangezien alle plannen dezelfde basisdiensten moeten bieden, moeten verzekeraars op een gelijk speelveld concurreren - en niet door kunstmatig premies te verlagen door essentiële diensten uit te sluiten.

Het opnemen van een minimum aantal voordelen had echter ook technische redenen die gezond zijn in gezondheidseconomie. Aangezien verzekeraars nu alle geïnteresseerde consumenten moeten accepteren, zouden verzekeraars met een meer omvattend voordeelontwerp onvermijdelijk een onevenredig aantal zieke, en dus kostbare, personen aantrekken. Gezondheidseconomen noemen dit proces als ongunstige selectie. Als gevolg hiervan zouden de premies voor deze verzekeraars aanzienlijk stijgen. Als reactie konden verzekeraars hun voordeelontwerp aanpassen of de markt verlaten.

Ten slotte was de brede reeks voordelen bedoeld om een ​​grote, diverse groep consumenten aan te trekken die gezamenlijk risico en kosten zouden delen voor de diensten die onder de EHB vallen. Door een divers aanbod aan consumenten aan te trekken, zouden verzekeraars niet onevenredig worden blootgesteld aan bepaalde dure personen en zou de algehele verzekeringsmarkt worden gestabiliseerd.

Door van verzekeraars te eisen dat zij concurreren op prijs en kwaliteit - en door hen niet toe te staan ​​voordelen te gebruiken om individuen te ontmoedigen om zich voor hun plannen aan te sluiten - zijn ziekere individuen gelijkmatiger verdeeld over alle verzekeraars.

Wat zou er zonder hen gebeuren?

ACA-tegenstanders hebben betoogd dat deze vereisten de keuze van de consument beperken en de kosten van verzekering kunstmatig opblazen. Het elimineren van de EHB-bepalingen zou echter waarschijnlijk een aantal negatieve gevolgen hebben voor individuele consumenten, de verzekeringsmarkt en het bredere gezondheidszorgsysteem.

De moeilijkheid voor consumenten om het zorg- en verzekeringsstelsel te begrijpen en te navigeren is goed gedocumenteerd. De EHB garanderen consumenten dat een bepaalde basisdiensten zijn opgenomen in hun verzekering en dat ze gedekt zijn in geval van ziekte. Zonder EHB's zouden verzekeringsplannen met verschillende voordelen en structuren waarschijnlijk profiteren. De hoeveelheid informatie zou de meeste consumenten waarschijnlijk overbelasten en zo de vergelijking van verzekeringsplannen vrijwel onmogelijk maken.

Meer in het algemeen zou de afschaffing van de EHB-vereiste een dramatische invloed kunnen hebben op de verzekeringsmarkten in het hele land. Niet langer vereist om een ​​bepaald minimum aan voordelen te bieden, verzekeraars zou achtereenvolgens voordelen verminderen (een race naar het schraalste plan, als je wilt) om alleen de gezondste consumenten aan te trekken. Deze mensen maken het minst vaak gebruik van diensten en geven daarom de voorkeur aan plannen met beperkte bescherming en lagere premies. Uiteindelijk zouden de meeste, zo niet alle plannen zijn geprijsd op de beschikbare belastingverminderingen aangeboden onder de AHCA, omdat op dat moment deze plannen in wezen gratis zouden zijn voor in aanmerking komende Amerikanen.

Terwijl verzekeraars steeds schrijnendere plannen gaan aanbieden, zouden individuen vrij blijven om extra voordelen te kopen. Verzekeraars konden echter onbetaalbaar hoge prijzen in rekening brengen voor deze optionele voordelen. Of, ze kunnen terughoudend zijn om deze optionele voordelen helemaal te bieden, omdat alleen individuen die verwachten ze te gebruiken ze waarschijnlijk zullen kopen.

Evenzo zouden gezonde personen zich kunnen aanmelden voor de slechtst beschikbare verzekeringsplannen om te voldoen aan de eis om continu verzekerd te blijven. Ze zouden dan hun voordelen uitbreiden zonder een boete op te lopen in het geval ze ziek worden en grote ziektekosten moeten dekken. Of, aangezien de AHCA premium-boetes nogal laag zijn, kunnen de gezondste personen deze dekking volledig uitstellen totdat er een grote medische noodzaak is ontstaan. Nogmaals, verzekeraars anticiperen op dit gedrag en weigeren een uitgebreide dekking te bieden.

Uiteindelijk elimineert het elimineren van de EHB in wezen het risico en de kosten door de risicopool tot een enkel individu te verkleinen, een situatie die vergelijkbaar is met de situatie voorafgaand aan de inwerkingtreding van de ACA. Ziektekostenverzekering werkt echter het best door een grote, diverse groep consumenten te creëren met verschillende zorgkosten. De ACA trachtte dit doel te bereiken door de EHB te combineren met vereisten voor verzekeraars om alle consumenten en consumenten te accepteren om dekking te verkrijgen of een boete te betalen. Als mensen zich alleen aanmelden als ze ziek zijn, verhoogt dit de kosten en maakt het plannen onhoudbaar voor verzekeraars.

Een behoefte om opnieuw te evalueren, niet te elimineren

Deze situatie zou mogelijk nog worden verergerd door Republikeinse plannen om rekening te houden met de verkoop van verzekeringen over staatsgrenzen heen. Zelfs als liberale staten zoals Californië vergelijkbare consumentenbescherming zouden handhaven als aanwezig in de ACA, is het waarschijnlijk, zelfs waarschijnlijk, dat meer conservatieve staten zoals Florida snel in de tegenovergestelde richting zouden gaan. Dat wil zeggen, ze laten de verkoop toe van zogenaamde 'bare-bones'-plannen met weinig voordelen of catastrofale plannen - plannen die alleen bescherming bieden in geval van aanzienlijke financiële risico's.

Beide soorten plannen zouden natuurlijk minder duur zijn in vergelijking met de meer uitgebreide plannen, en zo de gezondste individuen aantrekken. Dit heeft het potentieel om een ​​dodelijke spiraal in de verzekeringsmarkten van meer beschermende staten teweeg te brengen aangezien hun premies omhoog zouden schieten.

Als zodanig zouden individuele consumenten een aanzienlijke ontbering lijden als gevolg van de eliminatie van de EHB. Meer beperkte dekking zal onvermijdelijk leiden tot hogere out-of-pocket-kosten voor consumenten.

De negatieve effecten zouden waarschijnlijk worden verergerd voor het bredere zorgstelsel. Ziekenhuizen zullen worden geconfronteerd met toenemende, niet-gecompenseerde zorgkosten en zullen deze kosten dan verplaatsen naar andere consumenten of gedwongen worden om hun deuren te sluiten. Ook zouden veel van de voordelen van preventie en vroege interventie waarschijnlijk verloren gaan.

De EHB's zijn onmiskenbaar verhoogde verzekeringspremies. Dit is echter niet verrassend, omdat ze dit hebben gedaan door de contante kosten te verminderen en door consumenten hiervan te voorzien zinvolle bescherming tegen de grillen van ziekte.

In mijn eigen werk, Ik heb de verschillende benaderingen getoond die staten hebben genomen om de EHB aan te passen aan hun lokale ziekteverzekeringsmarkten. Helaas, Ik heb ook getoond dat staten vaak niet afhankelijk zijn van beschikbare beleidsdeskundigheid om een ​​adequate dekking af te wegen tegen de betaalbaarheid.

Gezien de voordelen van EHB's, zou het voor alle belanghebbenden voorzichtig zijn om de belangrijke vraag opnieuw te bekijken welke diensten in de EHB moeten worden opgenomen en welke niet.

Over de auteur

Simon Haeder, universitair docent politieke wetenschappen, West Virginia University

Dit artikel is oorspronkelijk gepubliceerd op The Conversation. Lees de originele artikel.

Verwante Boeken

at InnerSelf Market en Amazon