Verrassing medische rekeningen komen vaker voor, vaak vanuit een ER-bezoek. Damir Khabirov / Shutterstock.com
Er gaat amper een week voorbij zonder nog een verhaal in de media over een familie in Amerika die te maken heeft met een schandalige medische rekening. Maar in meer en meer gevallen hebben deze gezinnen dat niet rommelverzekeringof helemaal geen dekking. Inderdaad, ze hebben wat Amerikanen fatsoenlijke dekking zouden vinden, hetzij via hun werkgever of een Betaalbare Zorgwet marktplaats. Ze volgden ook, zo meenden ze, de regels van hun verzekeringspolis die van hen eisten dat zij zorg nodigden in hun netwerk van leveranciers. Toch worden ze geslagen met verrassingsrekeningen en vaak bedreigd door een faillissement.
Wat geeft?
Naar mijn mening als onderzoeker in het gezondheidszorgbeleid is het toenemende voorkomen van medische verrassingsverrassingen geen toeval. Het is eerder een weerspiegeling van een grotere trend in het Amerikaanse gezondheidszorgstelsel. Er is een geweest massale golf van consolidatie in de gezondheidszorgsector om meer slagkracht te krijgen. Deze verrassingsrekeningen zijn een bijproduct van het gekibbel tussen twee sets spelers - verzekeraars en zorgverleners - een strijd van reuzen die patiënten vaak de rekening laat houden.
Recente inspanningen op federaal niveau om bescherming te bieden aan patiënten is al lang geleden. Toch is het onduidelijk of patiënten tastbare resultaten zullen zien, omdat verzekeraars en aanbieders hun belangen fel beschermen. Zelfs indien succesvol, zouden deze beveiligingen waarschijnlijk alleen de meest in het oog springende problemen van onverwachte verrassingsfacturen verminderen.
Wat is hier aan de hand?
Patiënten in eerstehulpafdelingen ontvangen vaker verrassingsrekeningen dan in voorgaande jaren. Monkey Bedrijfsafbeeldingen / Shutterstock.com
Het verhaal is bijna altijd hetzelfde. Een patiënt, vaak in geval van nood, krijgt zorg, zoals vereist door zijn of haar verzekeringsdekking, in een ziekenhuis dat deel uitmaakte van het netwerk van hun provider.
Patiënten gaan er doorgaans vanuit dat alle artsen die deelnemen aan hun behandeling in de faciliteit ook worden behandeld in hun netwerk. Hoewel hun primaire leveranciers deel uitmaken van hun netwerk, kunnen aanvullende artsen met weinig of geen contact met de patiënt, zoals anesthesiologen en radiologen, is misschien niet. En, in veel ziekenhuizen, de dokter die voor u zorgt in geval van nood - de ER dokter - mag helemaal geen verzekeringscontracten hebben.
Patiënten kunnen hun misrekening pas realiseren wanneer het te laat is - wanneer 'verrassingsrekeningen' een paar weken later in de post aankomen, vaak waanzinnig hoog. Zelfs leden van het congres zijn niet immuun voor de praktijk, als vertegenwoordiger. Katie Porter, D-Calif., Ondervond toen zij een US $ 2,800 contante rekening ontving na een blindedarmoperatie.
De resultaten voor patiënten zijn vaak verwoestend. Hoewel de volledige omvang van het probleem onduidelijk is, hebben onderzoeken aangetoond dat dat ongeveer 20% van de spoedeisende hulpafdelingen resulteert in verrassingsrekeningen. Verzekeringsmaatschappijen betalen meestal een deel van de rekening, maar artsen sturen de rest dan rechtstreeks naar de patiënten.
De bedragen zijn vaak verschrikkelijk en hebben weinig overeenkomst met de kosten van de geleverde zorg: $ 229,000 voor spinale fusie-operatie, $ 117,000 voor nekoperatiesof $ 250,000 voor een rugoperatie. Dit zijn rekeningen nadat verzekeringsmaatschappijen een deel van de rekening hebben betaald. En natuurlijk de dreiging om te worden overgedragen aan een incassobureau doemt grotendeels op boven het hoofd van de patiënt, waarbij medische schuld doorgaans wordt vermeld als de primaire reden om benaderd te worden door een incassobureau.
De grotere afbeelding: Battle of the giants
De onderscheidend kenmerk van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem is de hoge kosten: Amerikanen betalen gewoon meer voor gezondheidszorg dan hun tegenhangers in de ontwikkelde wereld.
Gezien de dubbele dreiging van hoge kosten en grote onzekerheden, hebben Amerikanen lang vertrouwd op verzekeringsarrangementen als het gaat om het financieren van hun gezondheidszorgbehoeften. Als gevolg hiervan zitten patiënten vandaag gevangen tussen twee enorme bureaucratieën die hun inkomsten willen maximaliseren: aanbieders en verzekeraars.
Tientallen jaren lang accepteerden Amerikanen en publieke betalers in het algemeen versnelde zorgkosten. Maar toch met de kosten rond 18% van het BBP en het uitoefenen van intense druk van publieke en private budgetten, de zorgsector heeft meer aandacht gekregen.
Als gevolg hiervan begint de druk om kosten te beheersen op te duiken, wat leidt tot een intensivering van het conflict tussen de twee entiteiten. Meer recent hebben deze ontwikkelingen geleid tot aanzienlijke en toenemende consolidatie-inspanningen aan beide kanten.
Zorgverzekeraars zoeken fusies met andere verzekeraars. Recente voorbeelden zijn onder meer Centene koopt WellCare maar ook Cigna's noodlottige poging om met Anthem samen te smelten en Aetna's en Humana's hebben de consolidatiepoging afgebroken.
Verzekeraars proberen ook verder te gaan dan hun traditionele rol in de directe dienstverlening, inclusief Aetna's inspanningen om samen te werken met drogisterijketen CVS en Cigna versmelt met Express Scripts. Verzekeraars proberen meer marktmacht te krijgen, niet alleen tegenover andere verzekeraars, maar misschien zelfs nog prominenter, tegenover andere belanghebbenden in de gezondheidszorg.
Aan de andere kant zijn providers ook niet inactief geweest. Fusies en overnames zijn op een recordhoogte. Ziekenhuizen fuseren met andere ziekenhuizen. Maar ze zijn ook zwaar investeren in bouwactiviteiten, artsengroepen uitbreiden of inkopen en ambulante en specialistische chirurgiecentraevenals beeldvorming, diagnostiek en laboratoriumdiensten.
Beide partijen hebben geprobeerd hun toenemende invloed te verzilveren.
Veel aanbieders hebben geprobeerd gebruik te maken van hun nieuwe marktmacht om concessies te verkrijgen van verzekeraars in de vorm van grotere vergoedingen voor patiëntenzorg. Verzekeraars van hun kant hebben waar mogelijk weerstand geboden aan deze eisen. Het belangrijkste is dat ze beginnen met het opzettelijk uitsluiten van bepaalde aanbieders van hoge kosten van hun netwerken. Deze variëren van prominente ziekenhuizen zoals Cedars-Sinai naar landelijke specialisten zoals endocrinologen.
In deze strijd, bepaalde providers - die je geen keuze hebt bij het selecteren, zoals artsen in de spoedafdeling, anesthesiologen en radiologen - een meer centrale rol spelen in de gezondheidszorg. Om hun winst te maximaliseren, hebben ze er vaak bewust voor gekozen om geen contracten af te sluiten met verzekeraars.
Aangezien verzekeraars het aantal providers in hun netwerken verminderen, patiënten profiteren van lagere premies. Echter, met minder providers om te zien voor behandeling Patiënten hebben natuurlijk meer kans om een behandeling buiten het netwerk te krijgen.
Terwijl verzekeraars en zorgverleners terugdoen op het betalen van rekeningen voor zorg, krijgen patiënten meestal de rekening.
Legt het Congres de rommel vast?
Verrassingsrekeningen zijn niets nieuws. Patiënten gevangen tussen twee enorme concurrerende bureaucratieën bieden een boeiend verhaal voor beleidsmakers. De kwestie van medische verrassingsverrassingen is zo schandalig dat democraten en republikeinen in Washington, DC, en tussen staatswetten, zijn begonnen samen te werken om patiënten een vorm van bescherming te bieden.
Tot dusver sommige 20-staten hebben verschillende vormen van consumentenbescherming ingesteld. Deze beveiligingen verschillen aanzienlijk en zijn vaak eerder beperkt. Bovendien worden deze bescherming aanzienlijk beperkt door het bereik van overheidsregulatoren, waardoor veel Amerikanen grotendeels onbeschermd blijven.
De federale overheid begint aan de sprong op de trein. Het recente voorstel door Sens. Patty Murray en Lamar Alexander dient net zo het laatste voorbeeld.
En toch zijn verrassingsrekeningen slechts het topje van de ijsberg van wat het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem scheelt. Huidige voorstellen laten andere problemen, zoals ontoereikende netwerken en onnauwkeurige provider-directory's grotendeels onaangeroerd.
Uiteindelijk denk ik dat we meer omvattende oplossingen nodig hebben die de buitensporige kosten van het kapotte Amerikaanse gezondheidszorgsysteem aanpakken. Al het andere, hoewel cruciaal voor individuele patiënten, biedt geen substantiële verbeteringen in het systeem.
Over de auteur
Simon F. Haeder, universitair docent Politicologie, West Virginia University
Dit artikel is opnieuw gepubliceerd vanaf The Conversation onder een Creative Commons-licentie. Lees de originele artikel.
Related Books:
Het lichaam houdt de score bij: Brain Mind and Body in the Healing of Trauma
door Bessel van der Kolk
Dit boek onderzoekt de verbanden tussen trauma en fysieke en mentale gezondheid en biedt inzichten en strategieën voor genezing en herstel.
Klik voor meer info of om te bestellen
Adem: de nieuwe wetenschap van een verloren kunst
door James Nestor
Dit boek verkent de wetenschap en praktijk van ademhalen en biedt inzichten en technieken voor het verbeteren van de fysieke en mentale gezondheid.
Klik voor meer info of om te bestellen
De plantenparadox: de verborgen gevaren van 'gezond' voedsel dat ziekten en gewichtstoename veroorzaakt
door Steven R. Gundry
Dit boek onderzoekt de verbanden tussen voeding, gezondheid en ziekte en biedt inzichten en strategieën om de algehele gezondheid en het welzijn te verbeteren.
Klik voor meer info of om te bestellen
De immuniteitscode: het nieuwe paradigma voor echte gezondheid en radicale antiveroudering
door Joël Greene
Dit boek biedt een nieuw perspectief op gezondheid en immuniteit, gebaseerd op principes van epigenetica en biedt inzichten en strategieën voor het optimaliseren van gezondheid en veroudering.
Klik voor meer info of om te bestellen
De complete gids voor vasten: genees uw lichaam door middel van intermitterend, afwisselende dagen en langdurig vasten
door dr. Jason Fung en Jimmy Moore
Dit boek onderzoekt de wetenschap en praktijk van vasten en biedt inzichten en strategieën voor het verbeteren van de algehele gezondheid en welzijn.
verzorging
